Диссертация (1140515), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Наконец, вследствие снижения количестваКВ в группе «100 кВ – 65 мл КВ», гиперденсные новообразования хоть и получаливысокие оценки, но не могли сравниться с контрастированием новообразований вгруппе «100 кВ – 90 мл КВ». При этом наши протоколы сканированияподразумевали фиксированное значение КВ для всех пациентов, что важно вповседневной практике, так как по факту рекомендации по расчету количества йодана килограмм веса человека не соблюдаются.Рисунок 4.10 – Артериальная фаза контрастирования.
Гиподенснаяаденокарцинома ПЖ у пациента группы «100 кВ – 90 мл КВ». ОБП 103 см.Применение АИР улучшает визуализацию новообразований, оценки: FBP – «1»,ИР4 – «2», ИР5 – «3», ИР6 – «3»Нельзя не отметить, что для мелких гиподенсных новообразованийприменение протоколов групп «100 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 65 мл КВ» безиспользования итеративной реконструкции может быть нежелательным, так какпри выраженном контрастировании интактной паренхимы в сочетании с высокимшумом мелкие новообразования могут быть пропущены или неправильно85интерпретированы. С крупными новообразованиями такой проблемы нет.
Схожиерезультаты были обнаружены и в исследовании Chang и соавт. [24].Рисунок 4.11 – Артериальная фаза контрастирования. Гиподенсный метастазпечени у пациентки группы «100 кВ – 65 мл КВ». ОБП 95 см. Применение АИР неулучшает визуализацию новообразования. Оценка «1» при всех уровняхреконструкции изображенийПри проведении этого исследования нами не ставилась цель максимальноснизить лучевую нагрузку. Важно отметить, что в упомянутых в обзореисследованиях, в части наблюдений отмечалась явная деградация качестваизображения при напряжении 80 кВ, что привело к решению использоватьмодифицированные протоколы с напряжением 100 кВ в нашем исследовании[8,53,62]. Помимо этого, в одном исследовании лучевая нагрузка прииспользовании модифицированного протокола «низкой дозы» с напряжением 80кВ, не только не снизилась, но и возросла [66]. Подготавливая исследование, мыставили целью разработку оптимальных протоколов, в которых снижение лучевойнагрузки сочеталось бы с приемлемым снижением качества изображений.
Помимоэтого, мы намеренно стремились достичь снижения лучевой нагрузки именно при86использовании низкого значения напряжения на рентгеновской трубке томографа,дабы использовать эффект повышенного поглощения фотонов рентгеновскогоизлучения йодом, описанный в обзоре литературы (k-edge effect).Наше исследование показало, что на сегодняшний день повседневное применение«стандартных» протоколов КТ-сканирования неоправданно повышает лучевуюнагрузку.
На сегодняшний день идеальным протоколом сканирования «низкойдозы» представляется протокол, в первую очередь, с улучшением визуализацииискомых патологических состояний. При этом в абсолютно всех случаях полнотадиагностической информации не должна пострадать, а лучевая нагрузка должназначимо снизиться. При этом такой протокол сканирования должен быть легкоосвоен персоналом отделения, применяться ежедневно в повседневной работе.Применение «стандартного» протокола сканирования оправданно в лишь в случаяхотсутствия возможности применить все технологии, описанные в нашемисследовании – снижение напряжения на рентгеновской трубке томографа,использование АРСТ, АИР, а также при окружности брюшной полости пациентасвыше 90 см. Во всех остальных случаях мы рекомендуем применятьпредложенные модифицированные протоколы сканирования, доказавшие своюэффективность в повседневной работе нашего отделения.87ВЫВОДЫ1.Примененные в исследовании модифицированные протоколы МСКТ«100 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 65 мл КВ» соответствуют принципу ALARA (aslow as reasonably achievable), то есть позволяют максимально снизить лучевуюнагрузку при гарантированном сохранении качества исследования и егодиагностической ценности и могут быть применены для исследований всемпациентам.2.Повышение качества диагностического изображения достигается приприменении алгоритмов итеративной реконструкции путём снижения уровня шумав изображении.
Алгоритмы итеративной реконструкции при КТ-сканировании снизкой лучевой нагрузкой могут играть ключевую роль для достиженияприемлемого качества исследования.3.ПрииспользованиипротоколовКТ-сканированияснизкимнапряжением на рентгеновской трубке томографа допустимо снизить количествовводимого контрастного вещества без ущерба качеству исследования.4.Улучшенная визуализация новообразований, в большей степени,гиперваскулярных, достигается при использовании протоколов КТ-сканирования снизким напряжением на рентгеновской трубке томографа. При исследованиигиповаскулярных новообразований тенденция разнонаправленная и зависит от ихразмеров.88ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. При наличии системы автоматической регулировки силы тока иалгоритмов итеративной реконструкции в используемом томографе, необходимоснизить лучевую нагрузку в исследовании, что соответствует применениюпротоколов сканирования «100 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 65 мл КВ».
Протоколырекомендованы к использованию при любой окружности брюшной полостипациента, при соблюдении вышеуказанных условий.Применение стандартного протокола «120 кВ – 90 мл КВ» необходимо в томслучае, если окружность брюшной полости пациента значимо превышает 90 см,при этом нет возможности использовать алгоритм итеративной реконструкцииизображений с уровнем шумоподавления от 60%. Также применение напряженияна рентгеновской трубке 120 кВ рекомендовано в случае отсутствия в томографесистемы автоматической регулировки силы тока.2.
При использовании протоколов КТ-сканирования с низкой лучевойнагрузкой необходимо применение алгоритмов итеративной реконструкцииизображений. Рекомендовано использовать алгоритм итеративной реконструкциис уровнем шумоподавления 60% (ИР5) - при этом значении в нашем исследованиине обнаруживалось статистически значимой разницы в оценках качестваизображения. Использование уровней ИР4, ИР6 или выше остается на усмотрениеконкретного специалиста. Тем не менее, чем выше уровень шумоподавления, темдольше время реконструкции. Помимо этого, использование максимальныхуровней ИР может приводить к формированию КТ-изображений, также трудныхдля восприятия.Приотсутствиивозможностиприменитьалгоритмитеративнойреконструкции изображений, допустимо использовать протоколы сканирования«100 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 65 мл КВ» при окружности брюшной полости89пациента менее 90 см, при этом наличие системы автоматической регулировкисилы тока с указанием целевого уровня шума обязательно.3.
В том случае, если на МСКТ органов брюшной полости пациент попадаетповторно (в одном и том же медицинском учреждении), к примеру, для контролялечения или пациент с нарушенной функцией почек, для которого не подходитиной метод диагностики, кроме МСКТ с внутривенным контрастированием,необходимоснизитьколичествовводимогоконтрастноговещества,чтосоответствует применению протокола «100 кВ – 65 мл КВ». Также протоколрекомендованвслучаенеобходимостипроведенияфистулографииилиперорального контрастирования в дополнение к основному исследованию, так какможно использовать оставшийся объем контрастного вещества из флакона для этихцелей.
Допускается снизить дозу вводимого внутривенно КВ до 20-30%. При этомважно, чтобы введение КВ сопровождалось болюсом физиологического раствора.Данные рекомендации действительны для концентрации йода в КВ 350 мг/мл.Исследования снижения количества КВ при меньшей концентрации йода еще невыполнены.
Допустимо снизить дозу КВ при концентрации йода не менее 350мг/мл. Остальные параметры сканирования должны быть такими же, как в случаеприменения протокола «100 кВ – 90 мл КВ».При использовании напряжения 120 кВ на рентгеновской трубке томографакрайне нежелательно снижать вводимую дозу контрастного вещества.4.
При выполнении КТ-исследования пациенту с первично обнаруженнымновообразованием (выявленным при УЗИ или МРТ) брюшной полости размеромменее, чем 16 мм в наибольшем измерении, уровень шума имеет критическоезначение для диагностики. Необходимо применение протоколов сканирования«100 кВ – 90 мл КВ» или «100 кВ – 65 мл КВ» только в сочетании с алгоритмомитеративной реконструкции изображений с уровнем шумоподавления от 60%.90СПИСОК СОКРАЩЕНИЙCNR – contrast-to-noise ratio, соотношение «контраст-шум»FBP – filtered back projection (фильтрованная обратная проекция)АИР – алгоритм итеративной реконструкцииАРСТ – автоматическая регулировка силы токаВВК – внутривенное контрастированиеЕд.Н – единица Hounsfield, КТ-плотностьИМТ – индекс массы телаИР – итеративная реконструкцияКВ – контрастное веществоКИН – контраст – индуцированная нефропатияМРТ – магнитно-резонансная томографияМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияОБП – окружность брюшной полостиУЗД – ультразвуковая диагностикаЭД – эффективная доза91СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Аксель Е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
