Диссертация (1140515), страница 10
Текст из файла (страница 10)
3.24). Тем неменее, по результатам теста Манна-Уитни, статистически значимой разницыобнаружено не было, р>0,05. Следует отметить, что оценки «1» были выставленымелким гиподенсным новообразованиям в этой группе, диаметр в поперечнике непревышал 16 мм. При применении АИР (5-й уровень) оценки визуализациигиподенсных новообразований вырастали, и составили: оценок «2» - 3, оценок «3»- 1. В 1 случае применение АИР не улучшало визуализацию гиподенсного69новообразования – метастаза в печени. Одно из гиперденсных новообразований,получивших оценку «1» является субкапсулярным метастазом печени у пациента састеничным телосложением и применение АИР также не улучшило оценку. Вовтором случае применение АИР у пациента с нормальным телосложениемулучшило визуализацию гиперденсного метастаза, при уровне ИР5 - оценка «3».Применение протокола сканирования «100 кВ – 90 мл КВ» позволиловыраженно улучшить визуализацию гиперденсных новообразований по сравнениюсо стандартным протоколом. При этом не отмечалось ухудшения в визуализациигиподенсных новообразований.
Применение же протокола «100 кВ – 65 мл КВ» неухудшиловизуализациюновообразованийвсравнениисостандартнымпротоколом.Былиобнаруженыособенностивизуализацииновообразованийвзависимости от их размера при разных протоколах сканирования, что будетподробно освещено в обсуждении.Рисунок 3.23 – Анализ визуализации новообразований в подгруппах группы«100 кВ – 90 мл КВ». Разница в оценках статистически значима, р<0,05Рисунок 3.24 – Анализ визуализации новообразований в подгруппах группы«100 кВ – 65 мл КВ».
Разница в оценках статистически не значима, р>0,0570Оценки обобщены в таблице 3.8.Таблица 3.8 – Оценки визуализации гиподенсных и гиперденсныхновообразований в каждой группе при стандартной реконструкции изображений.«+» - гиперденсные, «-» гиподенсные новообразованияХар-кановообразования120 кВ – 90 мл100 кВ – 90 мл100 кВ – 65 млКВКВКВ+-+-+-2127105815,4%54,5%77,8%38,5%45,5%33,8%8721141161,5%31,8%22,2%42,3%36,4%45,8%33052523,1%13,6%0%19,2%18,6%20,8%0000000%0%0%0%0%0%ОтличноХорошоУдовл.Неуд.71ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕНа сегодняшний день значение компьютерной томографии в диагностикесамых разных заболеваний не подвергается сомнению.
Быстрота, дешевизна,оператор-независимость метода привели к обоснованной популярности КТ.Развитие технологий КТ происходило (и происходит) очень быстрыми темпами.Помимо этого, как в нашей стране, так и во всем мире, отмечается колоссальныйрост оснащенности компьютерными томографами самых разных лечебнопрофилактических учреждений. На сегодняшний день, выполнение КТ сталорутинным исследованием, направление на которое получить относительно просто.У всякой медали есть и обратная сторона.
Компьютерная томография, ксожалению, не является исключением. Лучевая нагрузка при этом методеисследования является высокой. Однако, на наш взгляд, даже высокая лучеваянагрузка является не проблемой, а меньшим злом в сравнении с риском врачебнойошибки. Истинной же проблемой является необоснованное направление на КТисследование. Немаловажным является и тот факт, что в связи с упомянутымстремительным распространением КТ, «за пульт» садятся молодые специалисты,только окончившие ординатуру. На заре эпохи КТ этой чести удостаивалисьопытнейшие из рентгенологов. В связи с высокими требованиями к качествуисследования и описания, молодые специалисты часто могут опасаться снижениялучевой нагрузки во избежание критического, по их мнению, снижения качестваизображения. В то же время, для опытного рентгенолога даже томограммы снизким разрешением несут огромный массив информации.В целом, можно предположить, что сегодня, при всем разнообразиивозможностей сканирования, которые могут быть изменены буквально паройдвижений компьютерной мышки в течение минуты, выделяются 4 типаисследований:1.Превосходноеэффективная доза.качествоизображения,низкийшум,высокая72Попытки получить такие изображения, как правило, завершаются успехом.Основными целями получения таких изображений можно назвать научные,образовательные (показательные изображения патологий в статьях и учебниках),необходимость визуализации мелких структур, таких как лимфатических узлов инадпочечников (особенно у пациентов с астеничным телосложением).
Такжеможно выделить страх ординаторов, молодых специалистов, что высокий уровеньшума не позволит им адекватно оценить или выявить патологию.Среднее, приемлемое качество изображения, приемлемый уровень2.шума, средняя лучевая нагрузка.Как правило, такие исследования составляют абсолютное большинство вповседневнойпрактике.Зачастуютакиеисследованиявыполняютсябезприсутствия врача-рентгенолога лаборантом, работающим по стандартномуалгоритму, нередко им же и разработанному, и вызывающему меньше всегонареканий врача-рентгенолога.Низкое качество изображения, высокий шум, неоднозначная ценность3.изображений, низкая лучевая нагрузка.Подобные исследования могут проводиться пациентам в динамике, при ужеимеющейся значительной кумулятивной лучевой нагрузке в период пребывания встационаре, а также при попытках снизить лучевую нагрузку.4.Разумноеповышениеуровняшума,умеренноеснижениеЭД,диагностическая ценность изображений не вызывает сомнений.Таких исследований, к сожалению, проводится мало, т.к.
всегда есть риск,что это исследование будет отнесено к группе 3.Всложившейсяситуациинеобходимпоисккомпромиссамеждунеобходимостью исследования и лучевой нагрузкой. Нужен пересмотр имеющихсяпротоколовсканирования,показаниях/противопоказанияхповышениекКТ,умениезнанийсобиратьврачейиоанализировать73информацию мировой литературы о технических новинках в томографии испособах снижения лучевой нагрузки.Существует множество протоколов сканирования органов брюшнойполости при КТ. Это объясняется широким диапазоном рекомендованныхпроизводителями КТ-оборудования параметров сканирования.
Основными из нихявляются сила тока и напряжение на рентгеновской трубке томографа. Такженемаловажное значение имеет скорость сканирования и питч. В большинствеслучаев производители делают упор на такие протоколы, при которых получаютсядемонстрационные «красивые картинки», что имеет значение при общениипроизводителя и потенциального покупателя. Свой вклад вносит и желаниедиагноста получить томограмму с максимальным разрешением для ускоренияоценки и описания исследования, что характерно для диагностических центров сбольшим потоком пациентов и нехваткой времени для длительного анализаданных.
Тем не менее, следует помнить, что каждый лишний 1 мЗв поглощеннойдозы повышает риск патологических изменений у пациента в будущем, особенноэто касается молодых больных.До сегодняшнего дня отсутствуют стандартизированные и универсальныепараметры сканирования органов брюшной полости с низкой лучевой нагрузкой, атакже рекомендации по оптимальному применению алгоритмов шумоподавления.В обзоре мы приводили множество исследований, выполненных с самимиразличными комбинациями параметров сканирования. Ежегодно в мировойлитературе публикуются десятки исследований по этой теме, однако к консенсусуисследователи до сих пор не пришли. Это и послужило основанием к выполнениюнастоящей работы.Исследование было выполнено с целью оптимизации и стандартизациипротокола МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением, дляснижения лучевой нагрузки и улучшения визуализации новообразований печени иподжелудочной железы.Для достижения поставленных целей нами разрабатывались оптимальныепротоколы сканирования, при которых качество изображения улучшалось, а74лучеваянагрузкаснижалась.Былиизученывозможностипоставленныхпроизводителями томографов гибридных алгоритмов итеративной реконструкции,постепенно сменяющих стандартный протокол реконструкции FBP.Результатомприменениямодифицированныхпротоколовсталовыраженное снижение эффективной дозы – на 28,2% и 30,1% во второй и третьейгруппах, соответственно.
Полученные результаты в целом совпадают с данными вдругих исследованиях [34,49,94,95]. При этом даже без применения АИР, которыезачастую не установлены на дешевых моделях томографов, в большинстве случаевдостигалось отличное или хорошее общее качество изображения и визуализацияновообразований.В ходе статистической обработки данных, нами была обнаруженазависимость эффективной дозы и шума от окружности брюшной полости.Статистически значимо результаты различались при длине окружности брюшнойполости до 90 см включительно и более 90 см, в связи с чем было принято решениеотобразить эту зависимость в диссертации. Эффективная доза при разделениипациентов на подгруппы «ОБП≤90 см» и «ОБП>90см» различалась практически в2 раза в каждой группе.
Схожие результаты о влиянии ОБП на ЭД были полученыв раннем исследовании, посвященном КТ-ангиографии [9].Была обнаружена положительная прямая корреляция ЭД и ОБП. Такжебыла обнаружена положительная прямая корреляция ЭД и ИМТ, выраженнаяслабее. Возможно, причиной этому служит вариантность распределения жира втеле человека, и естественно, что у человека с преимущественно абдоминальныможирением окружность брюшной полости больше, как и итоговая эффективнаядоза.В связи с этим, при выборе протокола сканирования мы рекомендуемориентироваться на окружность брюшной полости в большей степени, чем наИМТ.Просмотр томограмм пациентов с большой ОБП врачом-рентгенологомпредставляется более простым вследствие избытка абдоминального жира убольного.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
