Диссертация (1140515)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное учреждение«НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТРХИРУРГИИ имени А.В. ВИШНЕВСКОГО»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиАзнауров Владимир ГригорьевичМСКТ С НИЗКОЙ ЛУЧЕВОЙ НАГРУЗКОЙ В ВИЗУАЛИЗАЦИИНОВООБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапияДиссертацияна соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Член-корреспондент РАН,доктор медицинских наук, профессорКармазановский Григорий ГригорьевичМосква – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..3ГЛАВА 1.
ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ ЛУЧЕВОЙ НАГРУЗКИ ПРИ МСКТОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ……………………………………….…....101.1 Введение……………………………………………………….……………...101.2 Лучевая нагрузка и ее опасность……………………………………….…....131.3 Стратегии снижения лучевой нагрузки……………………….………….…191.4 Алгоритмы реконструкции изображений…………………….………..……271.5 Заключение………………………………………………………………..…..32ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………….…….352.1 Характеристика исследования……………………………………...………..352.2 Характеристика включённых в исследование пациентов…………….....…362.3 Методика КТ-исследований……………………………………………..…...362.4 Методика оценки полученных КТ-изображений …………………………..39ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ………….....423.1 Количественная (объективная) оценка полученных данных……………....423.2 Качественный (субъективный) анализ изображений …………………..…..513.3 Анализ обнаруженных патологических состояний в зависимости от протоколаКТ-исследования ………..…………………………………………………...…....66ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ………….…...71ВЫВОДЫ…………………………………………………………………..…..…..87Практические рекомендации…………………….…………………………...…...88Список сокращений…………………………………………………………......…90Список литературы………………………………………….….………………….913ВВЕДЕНИЕАктуальность изучаемой проблемыМультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является одной изсамых стремительно развивающихся технологий медицинской визуализации.
Смомента своего изобретения в 1972 году КТ прошла значительный путь прогресса.Практически каждый год можно увидеть новые варианты конструкциитомографов, новые решения программного обеспечения, новые препараты длявнутривенного контрастирования (ВВК).С появлением новых моделей томографов и обновлением их операционныхсистем возникает необходимость обучения персонала. Конечно, фирмыизготовители проводят обучение для персонала, которому предстоит работать,однако опыт показывает, что нескольких дней работы на новом томографе, нередков условиях не своего лечебно – профилактического учреждения не приводят кполному пониманию возможностей новой аппаратуры.
Для России эта ситуациявесьма характерна вследствие массового обновления парка рентгенологическойаппаратуры в рамках национального проекта «Здоровье» [3].В последнее десятилетие КТ - исследования получили в России широкоераспространение. По данным профессора И.Е. Тюрина [13], количество КТисследований в России возросло с 2,9 млн. в 2010 году до 8,1 млн. в 2016 году.Безусловно, такое широкое применение этого высокоточного метода диагностикив целом привело к улучшению выявления заболеваний, в том числе в латентнойфазе.Однако,неизбежнымсопутствующимявлениемприпроведениирентгенологических диагностических процедур является полученная лучеваянагрузка. КТ занимает до 50% во всей структуре "диагностического" облучениянаселения и 24% во всей структуре облучения по данным Совета по радиационнойбезопасности и измерениям США (2009) [43].
При этом качество изображения, егопространственное разрешение и уровень шума прямо пропорциональны лучевойнагрузке.4МСКТ-исследования с внутривенным введением контрастного вещества(КВ) являются исследованиями с высокой лучевой нагрузкой, так как производитсяне менее 3-х, а чаще 4-х сканирований за одно исследование. Все это повлекло засобой широкое обсуждение возможностей снижения лучевой нагрузки при МСКТисследованиях и разработку соответствующих приложений и методик.
Внастоящий момент практически все производители компьютерных томографовпредусматривают в своих аппаратах возможность проведения сканирования сосниженной лучевой нагрузкой. Конечно, можно использовать предустановленныепараметры сканирования с пониженной лучевой нагрузкой. Однако, при этом неучитываются диагностические задачи, стоящие перед врачом, а также состояниепациента, его вес, рост, возраст.
К счастью, некоторые производители позволяютсохранять в настройках томографов разработанные самими врачами протоколы,более соответствующие конкретной диагностической задаче.В разных регионах России средние значения лучевой нагрузки при МСКТбрюшной полости с ВВК варьируют и составляют в среднем 23-36 мЗв [25]. Вомногом лучевая нагрузка зависит от количества выполняемых фаз исследования, ивопрос о снижении лучевой нагрузки должен решаться, в первую очередь, за счетвыбора необходимых в данном случае фаз исследования. Введение контрастноговещества (КВ) также несет в себе риски возникновения разнообразныхосложнений, как в краткосрочном, так и в отдаленном периоде, в том числемогущих привести к смерти больного.
При этом отмечена зависимостьвозникновения контраст-индуцированной нефропатии от объема, введенного КВ[20]. Неправильная настройка параметров сканирования, неверное планированиепроцедурывносятосновнойвкладвизбыточноеоблучениепациента.Определенную роль играет также нежелание вносить какие-либо изменения встандартные протоколы сканирования, принятие их за аксиому и опасениярентгенолога безнадёжно ухудшить качество изображения.Однако в последние годы в литературе отмечено, что понижение лучевойнагрузки, в сочетании со снижением дозы контрастного вещества не только неухудшает качество исследования, но и в отдельных случаях улучшает его. Нельзя5не отметить, что несмотря на растущее количество исследований, посвященныхМСКТ с низкой лучевой нагрузкой, абсолютное большинство из них относятся кКТ-ангиографии. К примеру, на момент 2016 года было опубликовано всего 5статей, посвященных исследованию печени с низкой лучевой нагрузкой in vivo, иеще в 2 статьях рассматривались вопросы визуализации почек [81].
Средиотечественных источников также отмечены работы по снижению лучевой нагрузкипри ангиографии [8,9,11,12].Помимо этого, значительная часть этих исследований выполнена нафантомах, что, на наш взгляд, сильно ограничивает параметры сканированияотносительно их клинического использования [21,31,37,39,41,44,45,59,70,78].Несмотрянаполучениеотдельныхобнадеживающихрезультатов,стандарты проведения таких процедур не установлены, и нет четко выработанныхкритериев выполнения МСКТ брюшной полости по протоколу сниженной лучевойнагрузки. Более того, в российской практике лучевых исследований нередко непридается надлежащего значения степени облучения человека, что замедляетразработку и внедрение таких протоколов сканирования.Таким образом, сложилась ситуация, при которой практическая медицина,имея на вооружении как современные томографы, так и современныенизкоосмолярныерентгеновскиеконтрастныепрепараты,неиспользуетполностью предоставляемые ими преимущества.
Снижение лучевой нагрузкипозволит проводить большее количество исследований, не опасаясь навредитьпациенту, то же самое касается снижения дозы контрастного вещества.Цель исследованияОценить диагностические возможности и доказать преимущества МСКТ снизкой лучевой нагрузкой в выявлении опухолей печени и поджелудочной железы.6Задачи исследования1.Разработать оптимальные протоколы сканирования МСКТ брюшной полостипутем максимального снижения лучевой нагрузки при гарантированномсохранении качества исследования.2.Изучить эффективность алгоритмов итеративной реконструкции длясохранения оптимального качества изображения при проведении КТ-исследованийпечени и поджелудочной железы с низкой лучевой нагрузкой.3.Оценить целесообразность экономии объема контрастного вещества припроведении МСКТ органов брюшной полости с низким значением напряжения нарентгеновской трубке компьютерного томографа.4.Оценить преимущества снижения напряжения на рентгеновской трубкекомпьютерного томографа для визуализации гиподенсных и гиперденсныхновообразований.Научная новизнаРазработаны протоколы МСКТ органов брюшной полости с низкой лучевойнагрузкой с учетом индивидуальных особенностей пациентов.Оценены возможности гибридной итеративной реконструкции в снижениишума и улучшении качества изображений.
Показана эффективность ее примененияв сочетании с протоколами МСКТ органов брюшной полости с низкой лучевойнагрузкой.Разработаны критерии отбора пациентов для применения того или иногоактуального протокола.Согласно анализу литературных источников, наше исследование является шестымв мире и первым в России, посвященным исследованию визуализацииновообразований печени и поджелудочной железы при использовании КТпротоколов «низкой дозы» in vivo [81].7Практическая значимость работыПроведенные исследования показали возможность снижения лучевойнагрузки на пациента до 30,1% без значительной потери качества изображения приМСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.Отмеченоулучшениевизуализациигипо-игиперденсныхновообразований печени и поджелудочной железы при применении протоколов снизкой лучевой нагрузкой.Доказана возможность экономии контрастного вещества до 28% без ущербакачеству исследования.Обоснована и доказана возможность проведения МСКТ брюшной полостис низкой лучевой нагрузкой пациентам с большой окружностью брюшной полости.Методология и методы исследованияНастоящая диссертационная работа выполнена с соблюдением этическихнорм и принципов доказательной медицины.
Был разработан дизайн исследования,определены методы статистической обработки данных, разработаны критериивключения пациентов в исследование. Проведена подробная статистическаяобработка данных. При обследовании пациентов использованы современныекомпьютерные томографы и рентгеновский контрастный препарат.Положения, выносимые на защитуВ вопросе подбора лучевой нагрузки необходимо придерживатьсяпринципа ALARA (as low as reasonably achievable). Таким образом, следуетмаксимально снижать лучевую нагрузку при сохранении визуального качества идиагностической ценности исследования.Качество получаемых при МСКТ органов брюшной полости изображений,лучевая нагрузка, и диагностическая ценность напрямую зависят от оптимальноговыбора протокола сканирования.8МСКТ органов брюшной полости с низкой лучевой нагрузкой обладаетбольшей диагностической информативностью по сравнению со стандартнымпротоколом сканирования, при этом умеренное снижение дозы контрастноговещества не ухудшает характеристики качества исследования.Внедрение результатов исследования в практикуРезультатыдиссертационнойработывнедренывповседневнуюдиагностическую практику отделения рентгенологии и магнитно-резонансныхисследованийскабинетомУЗДФГБУ«Национальныймедицинскийисследовательский центр хирургии им.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
