Диссертация (1140408), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Основными из них являются анатомо-функциональнаянедостаточность передней брюшной стенки и послеоперационные осложнения.Закрытие «слабых мест» собственными тканями приводит к натяжению тканей вобласти шва, что обуславливает перерезание швов и сдавление тканей и, какследствие, нарушает кровоснабжение места имплантации. В последующем,учитывая замедленную регенерацию, образовывается слабый непрочный рубец,что приводит к рецидивному образованию грыж в таких местах.В связи с этим, при лечении вентральных грыж предпочтение должноотдаватьсяспособамненатяжнойгерниопластикисиспользованиемэндопротезов, оказывающих минимальное влияние на морфологическое ифункциональное состояние всей брюшной стенки.1.3 Виды современных эндопротезов с антибактериальными свойствамиСтатистика свидетельствует о том, что каждый 3-5 житель планеты являетсяпотенциальным грыженосителем, а грыжи живота наблюдаются у 5-6% всегонаселения.
Первое место по распространенности занимают паховые грыжи,которые встречаются в 25-30% случаев [50,88]. На втором месте после паховыхгрыж находятся срединные грыжи, они составляют 15-20% [62]. Кроме того,ежегодно растет количество пациентов, обращающихся за хирургическойпомощью по поводу заболеваний брюшной полости, и, как следствие этого,увеличивается количество послеоперационных вентральных грыж. По даннымстатистики, от 2 до 15% операций всех лапаротомий заканчиваются даннымосложнением [35, 61, 86]. В связи с этим, восстановление целостности иповышение прочности передней брюшной стенки после операций являетсячрезвычайно актуальной проблемой. В настоящее время считается, что успеххирургического лечения вентральных грыж во многом зависит от рациональной18предоперационной подготовки, выбора адекватного способа эндопротезированиядефекта брюшной стенки и вида импланта, а также профилактики осложнений впослеоперационном периоде [54, 88].
В конце 90-х годов в нашей странеширокую популярность в хирургическом лечении грыж приобрели методы сприменением полимерных эндопротезов, что позволило предупредить рядсистемных и локальных осложнений –в результате выполнения пластики безнатяжения тканей и повышения внутрибрюшного давления [126]. Неустанныйпоиск наилучшего эндопротеза привел к созданию более 200 его видов. [11, 49,139].Однако все они должны обладать рядом обязательных характеристик [51,58, 79, 73]. Имплант должен:1)быть эластичным, чтобы не вызывать пролежней смежныхтканей;2)бытьинертным,чтобыневызыватьвыраженныхвоспалительных реакций;3)иметьопределеннуюпористость,чтобыспособствоватьвыделению экссудата и не препятствовать регенеративным процессам(проникновению фибробластов, макрофагов, кровеносных сосудов иколлагеновых волокон);4)требуетсялегкость,прочностьипластичность,котораяпозволяет легко придать материалу необходимую форму;5)быть минимально растяжим во всех направлениях;6)легко стерилизоваться;7)имплантированный в ткань материал должен сохранятьсядлительное время;8)быть дешевым и в массовом количестве производиться наотечественных заводах;9)не обладать канцерогенными свойствами;10)обладать противоспаечными свойствами19иметь антибактериальные свойства и быть устойчивым к11)инфекции.Устойчивость к инфекции зависит от природы полимера, пористостиимплантата, методика нанесения и состав антибактериального покрытия.Известен способ получения полиамидных протезов с антибактериальнымисвойствами «Ампоксен», содержащих иммобилизованный антисептик 5-нитро-8гидроксихинолин.
Показано, что антибактериальное действие эндопротезаспособствуетснижениюколичествапослеоперационныхосложнений.Ноимплантат из капроновой комплексной нити подвержен относительно быстройбиодеструкции тканевыми жидкостями, т.е. недостаточно биорезистентен.«Vascutex Limited» (GB) предложен способ получения антибактериальнойполиэфирной сетки, выработанной трикотажным способом, заключающийся внанесении на поверхность эндопротеза раствора желатина, содержащегоразличные бактерицидные препараты. Однако покрытие из водорастворимогожелатина не может обеспечить длительного антибактериального действия.В работе Junge (2005) рассмотрен метод придания антибактериальныхсвойств поливинилиденфторидной сетке путем плазмоиндуцированной привитойсополимеризации акриловой кислоты с последующей фиксацией антибиотикагентамицина ионными связями к образовавшимся на поверхности мононитейкарбоксильным группам.
Однако описанные в статье экспериментальныерезультаты в дальнейшем не были подтверждены данными клиническихиспытаний [131].Известен способ получения имплантата, изготовленного из биосовместимойполимерной сетки, заключенной между двумя слоями губки из восстановленногоателопептидного коллагена с антибактериальными добавками, с периодомрезорбции в тканях не менее 30 суток. Недостатком данного способаизготовления сетчатого протеза с антибактериальными свойствами являетсяиспользованиевкачественосителялекарственныхдобавокстимулирующего спайкообразование в брюшной полости [56].коллагена,20Также,известенантибактериальныминасыщенногоспособсвойствамиполученияпутемкапроновогоимпрегнацииимплантатасантибиотикамиизспиртового раствора с дальнейшим покрытием оболочкойбиодеструктируемого полимера при экспозиции в 7%-ном ацетоновом растворемедицинского клея «Сульфакрилат».
Недостатком данного метода являетсяиспользование антибиотика в качестве антибактериального препарата.Широкоевозникновениюнеконтролируемоеприменениеантибиотикорезистентныхантибиотиковштаммовприводитмикроорганизмовки,соответственно, снижению клинической эффективности базовых антибиотиков.Кроме того, длительное воздействие высоких концентраций антибиотиков приместном их применении может сопровождаться усилением воспалительнойреакции со стороны окружающих имплантат тканей организма [68].Послеоперационныеинфекционныезаболеваниявизвестноймерепредопределяют уровень рецидивов. Причем инфекция может развиваться черезнесколько месяцев или даже лет («дремлющая» инфекция) после операции.Инфекция - главный бич, приводящий к неудаче при герниопластике.
Причинойосложнений, возникающих при постоперационных инфекционных заболеваниях,считается колонизация поверхности эндопротезов бактериями и одноклеточнымигрибами, которые при размножении образуют сообщества, защищенные отокружающей среды дополнительными оболочками [90]. Имеется целый рядмикробных сообществ различной сложности, типичным примером которыхслужат колонии. Все известные типы сообществ имеют ряд общих свойств,главными из которых могут считаться изоляция сообщества оболочкой,содержащей внеклеточную мембрану, и накопление внеклеточного матрикса.
Втаких сообществах у бактерий проявляется дифференциация признаков, врезультате чего они находятся в различных состояниях, причем значительнаячасть имеет сниженную метаболическую активность. Множество микроколоний иподобных им изолированных сообществ объединяются с помощью матрикса вобщую структуру, получившую название биопленки. Ряд свойств сообществ ибиопленки обеспечивает входящим в них бактериям значительное увеличение21выживаемости в присутствии агрессивных веществ и антибактериальныхпрепаратов. Она зависит от природы микроба и способности антибактериальноговещества преодолевать дополнительные барьеры, особенно внеклеточнуюмембрану и матрикс, и проникать внутрь сообщества.
Результатом образованиясообществ и биопленок является выживание бактерий и грибов в присутствииантибиотиков в количествах, в 10-100 раз больших, чем минимальнаяподавляющая концентрация.Значительную роль в возникновении сепсиса могут играть различныеимплантаты и катетеры, установленные на длительный срок. Многие бактерииспособны эффективно колонизировать поверхность эндопротезов, изготовленныхиз металла и пластика. В результате развивается сепсис, при котором основнымочагом инфекции служит биопленка.
Бактерии из этой пленки периодическиосвобождаются в кровь, вызывая ухудшение состояния больного, с проявлениями,характернымидлясептическогошока.Микроорганизмывсообществахпрактически недоступны для факторов иммунной защиты, как клеток, так иантител. Использование антибиотиков в обычных и даже повышенных дозахоказывается мало- или неэффективным, поскольку в крови не создаютсяконцентрациипрепаратов,способныесправитьсясмикроорганизмами,находящимися в составе сообществ [5].Таким образом, новые представления о ходе развития микроорганизмов наповерхностиимплантатовподзащитойбиопленкиотвнешнегоантибактериального воздействия дают основания к разработке имплантатов сантибактериальнымисвойствами,оказывающихбиоцидноедействиенабиопленку изнутри.
При этом антибактериальное веществам не приходитсяпреодолевать внеклеточную мембрану [41].В настоящее время для придания антибактериальных свойств сетчатымэндопротезам наиболее правильным считается использование антисептиков, вчастностисеребросодержащихпрепаратов.Основнымпреимуществомантисептиков является то, что в отличие от антибиотиков они лишеныизбирательности и воздействуют на различных представителей микрофлоры. При22этом эффективность ионных поверхностно-активных веществ проявляется вдостаточно малых концентрациях [6, 76].Механизм действия серебра на микробную клетку в свете современныхданных заключается в том, что ионы или наночастицы серебра сорбируютсяклеточной оболочкой, выполняющей защитную функцию.
Клетка остаетсяжизнеспособной, но при этом нарушаются некоторые ее функции, напримерделение (бактериостатический эффект). Проникшее внутрь клетки сереброингибирует ферменты дыхательной цепи, а также разобщает процессы окисленияи окислительного фосфорилирования, в результате чего клетки гибнут(бактерицидное действие) [12, 14, 66]. В зависимости от способа введенияантибактериальные ингредиенты могут входить в тонкую структуру нити по типусоединений включения, быть на ней зафиксированными химическими связямилибо закрепленными в виде труднорастворимых индивидуальных веществ,наносимыхспомощьюполимерныхпокрытийилинизкомолекулярныхпосредников[3].Известны пленочно-пористые эндопротезы Mycromesh Plus и Dual MeshPlus фирмы «W.L.Gore and Associates» из растянутого политетрафторэтилена,полученныепутемимпрегнациикарбонатомсеребраихлоргексидинабиглюконатом.
Необходимость антибактериальной модификации обусловленавысоким риском инфицирования микропористых имплантатов. Данная обработкане устраняет проблемы их кальцифицирования в отдаленные сроки [133, 134]. ВработеBuchenska (2002) описывается пример получения анти бактериальныхполиэфирных волокон, содержащих серебро. Так, на первом этапе модификацииосуществляли присоединение карбоксильных групп к волокнам, путем прививкивиниловых мономеров. На втором этапе проводили ионообменную сорбцию из 110% растворов нитрата серебра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
