Диссертация (1140408), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц.Спереди, по бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы,подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них,образуя боковые стенки, располагаются в три слоя наружная косая, внутренняякосая и поперечная мышцы живота [21].Скелетная мышца как орган состоит из пучков мышечных волокон,соединенных воедино системой соединительнотканных компонентов. Последниепредставлены эпимизием, перимизием и эндомизием.Эпимизий — тонкий,прочный и гладкий снаружи чехол из плотной волокнистой соединительной13ткани, окружающий всю мышцу.
Перимизий — тонкие, разветвляющиеся и невсегда четко очерченные соединительнотканные перегородки, отходящие отвнутренней поверхности эпимизия вглубь мышцы. Он образует оболочкиотдельных пучков мышечных волокон, численностью 10-100 (наиболее часто —около 20) волокон. Эндомизий — тончайшие прослойки рыхлой волокнистойсоединительной ткани, отходящие от перимизия внутрь пучков мышечныхволокон и окружающие каждое мышечное волокно.
Соединительнотканныеволокна эндомизия вплетаются в базальную мембрану мышечных волокон [29].Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, выстилает брюшную стенкуизнутри. Та часть внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечноймышце живота, получила название поперечной фасции (fascia transversalis). Вверхнем отделе живота она тонкая, книзу, особенно ближе к паховой связке,утолщается,превращаясьвфибрознуюпластинку.Привыхождениивнутренностей из брюшной полости внутрибрюшная фасция входит в составоболочек грыжевого мешка [24]. Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa)отделяет поперечную фасцию от брюшины.
Клетчатка неодинаково выражена вразных отделах: вверху, спереди она выражена слабо, в нижнем отделе, особенноближе к лобковому симфизу, а также в задних отделах развита хорошо. Благодаряналичию этой клетчатки брюшинный мешок может быть легко отсепаровантупым путем от предлежащих слоев на значительном протяжении [27].Париетальная брюшина (peritoneum parietale) вверху прилежит к диафрагме и еефасции, впереди переходит на переднюю брюшную стенку. Внизу, по переднейбрюшной стенке, она не доходит до паховой связки примерно на 1 см.Париетальная брюшина покрыта мезотелием— однослойным плоскимэпителием. Его клетки — мезотелиоциты – плоские, имеют полигональную формуи неровные края.
На свободной поверхности клетки имеются микроворсинки.Через мезотелий происходят выделение и всасывание серозной жидкости. Благодаря его гладкой поверхности легко осуществляется скольжение внутреннихорганов. Мезотелий препятствует образованию соединительнотканных спаекмежду органами брюшной полости, развитие которых возможно при нарушении14его целостности [69, 122]. Для дальнейшего рассмотрения причин возникновениягрыж необходимо остановиться на строении некоторых, так называемых «слабыхмест» передней брюшной стенки, а именно белую линию живота и пупочноекольцо, как наиболее частых мест образования грыж [123].Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку,образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех паршироких мышц живота и разделяющую обе прямые мышцы.
Она идет отмечевидного отростка до лобкового симфиза точно по срединной линии тела.Длина белой линии у взрослых людей колеблется от 30 до 40 см. Ее ширина наразных уровнях различна и увеличивается по направлению к пупку: умечевидного отростка она равна 0,4—0,5 см, чуть ниже — 1 см, на уровне пупка— 2—3 см. Ниже пупка белая линия суживается, но становится толще. Еетолщина выше пупка 1—2 мм, ниже — 3—4 мм. Вблизи лобка она целикомрасполагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом местесоприкасаются, будучи разделены тонкой фасциальной перемычкой [25, 124].Как можно заметить, linea alba не перекрывается никакими мышцами,именно поэтому она является одним из «слабых мест» передней стенки живота.Кроме того, в белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всютолщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды инервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной.Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления они могут растягиваться,через них выходит предбрюшинная клетчатка, и возникаютложные грыжи, илипредбрюшинные жировики, lipoma preperitonealis.
В дальнейшем через возникшиещели выпячивается и брюшина, появляются грыжи белой линии, herniaе lineaealbae. Там, где белая линия тонкая и широкая, то есть выше пупка, грыживозникают значительно чаще [27, 95]. Пупочное кольцо представляет собойвтянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца — щели в белойлинии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнамиапоневрозов всех широких мышц Брюшная стенка области пупочного кольцасостоит из кожи, рубцовой ткани, поперечной фасции и брюшины, плотно15сращенных между собой.
Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупочноекольцо является еще одним «слабым местом» стенки живота, при растяжениикоторого часто возникают пупочные грыжи [26, 97, 125].Таким образом, следует отметить, что все слои передней брюшной стенкииграютважнуюрольвподдержаниивнутрибрюшногодавленияипредотвращении возникновения грыж. Это подтверждают и данные об ихмикроскопическом строении. Однако даже при отсутствии патологии в строениибрюшной стенки имеются «слабые места», которые при определенных условияхмогут становиться грыжевыми воротами.1.2 Причины возникновения первичных и послеоперационных вентральныхгрыжВ этиологии развития первичных вентральных грыж немаловажную рольиграет нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлениеми способностью стенок живота противодействовать ему [4, 22, 69]. Именномышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки способствуетподдержанию нормального внутрибрюшного давления.
По данным различныхисследователей, значительную роль в формировании срединных грыж играетанатомо-функциональная недостаточность передней брюшной стенки в целом имышечно-апоневротического слоя в частности. Рассмотрим основные причиныразвития данной недостаточности.Главной причиной появления любой грыжи следует считать заложеннуюгенетически детерминированную слабость соединительной ткани, котораяявляется предрасполагающим фактором ее возникновения [15].
На втором местев этом списке стоит ожирение, поскольку увеличение объема животасопровождается опущением внутренних органов, вследствие чего повышаетсявнутрибрюшное давление. Кроме того, при ожирении увеличивается частотаобразования и послеоперационных грыж, так как возникает несостоятельностьшвов, из-за замедленной регенерации ткани. Третьей причиной у женщинявляется беременность, поскольку происходит перерастяжение кожи и мышечно-16апоневротического слоя с последующими дегенеративными изменениями.Четвертая причина — наличие послеоперационных рубцов, которые еще болееусугубляют тяжесть анатомо-функциональной недостаточности [19].
Следующейпричиной является диастаз прямых мышц живота. Отмечается, что данныедиастазы приводят к резкому падению внутрибрюшного давления, а такжеспособствуютрецидивузаболеванияпослесрединныхгрыжесечений[19,98].Большое значение имеет чрезмерное похудение, приводящее, скорее не кувеличению щелей и естественных отверстий брюшных стенок, а к общейгипотрофии и снижению резистентности [87]. Кроме того, существуют факторы,способствующие систематическому повышению внутрибрюшного давления. Кним относятся: тяжелый физический труд, частый плач и крик в младенческомвозрасте, кашель [11].
Еще одной причиной является пожилой и старческийвозраст пациентов, так как при старении в мышцах и фасциях живота происходитистончение мышечных и коллагеновых волокон, они теряют свою эластичность,между ними появляются включения жировой ткани, снижается интенсивностьпроцессов регенерации [48].В отличие от первичной вентральной грыжи, причиной послеоперационнойвентральной грыжи (ПВГ) является сама операция.
Факторы, способствующиеобразованию ПВГ, подразделяют на общие, характерные для всех видов грыж, испецифические, обусловленные особенностями доступа и операции [23, 71, 85].Такая теория формирования грыж вытекает из представления о том, что имеютсядве большие группы факторов возникновения послеоперационных грыж:предрасполагающие и производящие.
Послеоперационные вентральные грыжи,возникшие в течение первого года, связаны с ранними послеоперационнымиосложнениями. При этом образование грыжи может быть результатом какэвентрации и нагноения в ране, так и следствием значительных морфологическихизменений в мышцах и апоневрозе, которые выявляются в виде их рубцовогоперерождения на расстоянии 10-15 см от источника нагноения [36,75]. С другойстороны, свою роль в развитии послеоперационных вентральных грыж, и ихрецидивов играют изменения в метаболизме соединительной ткани, вследствие17чего нарушается процесс формирования рубца, в котором начинают преобладатьтонкие коллагеновые волокна с низкой плотностью [37, 77,127, 128].Таким образом, в настоящее времяисследователи выделяют большоеколичество причин возникновения как первичных, так и послеоперационныхвентральных грыж.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
