Диссертация (1140386), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Lei и др. 2014).Выявлено, что при ВЗК в целом отмечается увеличение количествамелатонин-продуцирующих энтероцитов и, в ряде случаев, синтеза мелатонина.В большей степени это относится к ЯК, при БК существенного увеличенияконцентрации мелатонина не наблюдается. В литературе присутствуют данныео нескольких исследованиях, направленных на определение клинической ролимелатонина в лечении ВЗК (О.Ю. Рахимова 2010, S. Mozaffari, M. Abdollahi2011, E. Talero, S.
Garcia-Maurino, V. Motilva 2014).Исходя их вышеизложенного, можно предположить, что в современныхпредставлениях о патогенезе ВЗК ключевые позиции отводятся психо-нейроэндокринно-иммунным взаимодействиям, основными компонентами которыхявляютсяцентральнаяивегетативнаянервнаясистема,гипоталамо-гипофизарная ось и желудочно-кишечный тракт (эпителиальный барьер,иммунные клетки и нейроны, обеспечивающие кишечный иммунный барьер).Повышение уровня понимания функционирования этих регуляторных системможет обеспечить новый взгляд на воспалительный процесс и, возможно,расширить имеющиеся терапевтические подходы к ВЗК (F.
Tavano и др. 2012,B.L. Bonaz, C.N. Bernstein 2013).5. ЗаключениеВоспалительные заболевания кишечника, включающие в себя двенозологические формы с неизвестной этиологией и схожим патогенезом (ЯК и33БК), являются одной из самых изучаемых, и в то же время малоизученныхпроблем современной гастроэнтерологии. ВЗК отличаются хроническимрецидивирующим течением, быстрым развитием осложнений и высокойчастотой внекишечных проявлений, что часто приводит к нетрудоспособностииинвалидизациибольныхиобуславливаетсоциально-экономическуюзначимость этой группы заболеваний. В то же время, курация таких пациентовпредставляет большие сложности с клинической точки зрения: несмотря напостоянное совершенствование имеющихся и появление новых лечебныхстратегий, зачастую достижение ремиссии у больных ВЗК становитсянеразрешимой задачей.
В этом аспекте большое значение имеет углубленноепонимание патогенетических звеньев формирования иммунного воспаления какзоны приоритетного терапевтического воздействия.В настоящее время многие исследователи ведущую роль в патогенезеВЗК отводят нарушениям нейро-иммунных взаимодействий, возникающим вответ на антигенную стимуляцию.
Эти взаимоотношения представляют собойсложный каскад реакций, включающий в себя активацию нейроэндокринныхклеток, в большом количестве присутствующих в стенке кишки и являющихсячастью мощного регуляторного аппарата − энтеральной нервной системы. ЭНСсостоит из организованной сети чувствительных, двигательных нейронов иинтернейронов, контролирующих процессы функционирования ЖКТ.
НЭКобладают способностью вырабатывать сигнальные молекулы, называемыенейропептидами,главнымиизкоторыхявляютсясубстанцияР,вазоинтестинальный пептид, СМС, мелатонин, нейротензин и другие.Нейропептиды могут обладать провоспалительной (субстанция Р, VIP) илипротивовоспалительной(СМС)активностью;внормеихэкспрессияуравновешена, но при ВЗК наблюдается нарушение баланса в сторонувоспалительной реакции. В свою очередь,экспрессируемыевеществаучаствуют в передаче информации иммунным клеткам и модулируютвоспалительный процесс с формированием неадекватного иммунного ответа.34С развитием генетических, молекулярных и иммуногистохимическихмедицинских технологий, расширяются представления об иммунологическихфакторах, провоцирующих и стимулирующих развитие воспаления в стенкекишки.УбедительноцитокиновойдоказанарегуляциирольклеточноговоспалительнойреакциизвенаприиммунитетаВЗК.иИзученыпровоспалительные цитокины (ФНО-α, ИФ-γ, ИЛ-1, ИЛ-8 и еще рядинтерлейкинов), блокирование которых является одной из целей терапии ВЗК.Тем не менее, сфера научных интересов не ограничивается имеющимисяданными, постоянно ведется поиск новых точек приложения патогенетическоговоздействия, и изучение нейро-иммунных взаимодействий является одной изобластей с широкими возможностями и перспективами для исследований.35ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯМатериалы2.1.Материалом для исследования послужили биопсии подвздошной итолстой кишки 564 пациентов с подозрением на ВЗК, наблюдавшихся в УКБ№2 (клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии игепатологии им. В.Х.Василенко и УКБ №1(клиника факультетской терапии им.В.Н. Виноградова) ПМГМУ им.
И.М. Сеченова в период с 2011 по 2014 годы.Подробныеклиническиеданные,включаяпротоколэндоскопическогоисследования, были подробно изучены у всех пациентов. Среди пациентовбыло 284 женщины (51%) и 280 мужчин (49%). Возраст пациентов был от 19 до75 лет, средний возраст составил 39 лет. Эндоскопичеcкое исследованиепроводилось с помощью видеоколоноскопа «Olympus». Среднее числобиоптатов от одного пациента составило 6 (в диапазоне от 1 до 15 биоптатов).Для оценки клинико-эндоскопической активности ЯК использовали индексРахмилевича, который является эндоскопической частью схемы Мейо (таблица1).
В литературе он часто обозначается эндоскопическим индексом Мейо(Eduardo Garcia Vilela 2012, Lemmens B 2013).Таблица 1. Эндоскопическая часть схемы Мейо для оценки активностиязвенного колита (индекс Рахмилевича)Эндоскопические признакиНормальнаяслизистаяоболочкаСлизистаяконтактная0Отсутствует1Слабая активностьотечна,рыхлая, сосудистый рисунокилиСтепень активностиоболочкагиперемирована,смазанБаллыотсутствует,кровоточивостьне выражена36Выраженнаясосудистыйгиперемия,рисунокопределяется,невыраженная 2Умеренная активностьконтактная кровоточивость,обнаруживаются эрозииСпонтанныекровотечения,Высокая активность3язвыДля БК был использован простой эндоскопический индекс активности болезниКрона (таблица 2), который основывается на оценке размеров язвенныхдефектов,площадиизъязвленнойповерхности,распространенностипораженных участков и наличия сужения просвета кишечника.
В настоящеевремя данная схема широко используется в практической медицине (Sostegni R.2003).Таблица 2. Простой эндоскопический индекс для оценки активности болезниКронаЭндоскопические признакиНаличие язв и их размерыСтепень активности в баллах0нет12АфтозныеКрупные3язвы Очень крупныеязвы (0.1-0.5 (0.5-2.0 см)язвы (>2 см)см)ПлощадьизъязвленнойповерхностиРаспространенностьпоражения кишки0%<10%10-30%>30%0%<50%50-75%>75%ОдиночныеНаличие участков суженияпросвета кишкинетучастки,могут бытьпроходимыМножественныеучастки,могутбыть проходимыНепроходимыеучастки37ДиагнозустанавливалисогласнорекомендациямРоссийскойГастроэнтерологической ассоциации, принятым для ЯК (2014) и БК (2013).Морфологическую активность оценивали, используя схему Райли(таблица 3), основанную на присутствии лейкоцитов в слизистой оболочке, атакже учитывающей наличие эрозий и изъязвлений.Таблица 3.
Схема Райли для оценки морфологической активности колитаМорфологические признакиБаллыСтепень активностиОтсутствие активности0ОтсутствуетПрисутствие лейкоцитов всобственнойпластинке 1Слабая активностьслизистой оболочкиОбнаружение лейкоцитов вэпителии криптНаличие эрозий и язв2Умеренная активность3Высокая активностьОбщее количество пациентов с подозрением на ВЗК составило 564. Впроцессе проведения морфологической диагностики диагноз ВЗК былустановлен у 304 пациентов, из них у 136 был диагностирован ЯК, у 72пациентовбылустановлендиагнозБК,у46пациентов-неклассифицированный колит (дизайн исследования 1).Биопсии подвздошной кишки были взяты у 108 пациентов.
Из них у 66пациентов (61%) диагностирован хронический илеит, из них у 44 пациентовбыл установлен диагноз БК, у 22 пациентов - неклассифицированный колит. Вконтрольную группу были включены 42 случая, в которых в ходе оценкибиопсий не было обнаружено патологических изменений (дизайн исследования2).38Дизайн исследования 1.564 пациента сподозрениемна ВЗКГистологическоеЕсть ВЗКНет ВЗК304260ЯКНКБК1364672исследованиебиоптатовслизистойоболочкиподвздошной кишки.Условные обозначения: ВЗК-воспалительные заболевания кишечника, ЯКязвенный колит, БК-болезнь Крона, НК-неклассифицированный колит39Дизайн исследования 2.Биопсия подвздошнойкишки108КонтрольнаягруппаЕсть илеит6642БКНК4422Гистологическое исследование биоптатов подвздошной кишки,морфометрия, иммуногистохимическое исследование.(CD 68, CD3, Хромогранин А, РС2 типа)Условные обозначения: ВЗК-воспалительное заболевание кишечника,БК-болезнь Крона, НК-неклассифицированный колитМорфологическое исследование проводилось на кафедре патологическойанатомии им.
акад А.И. Струкова ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» (заведующий кафедрой профессор - Коган Е.А.) и в отделениифундаментальной патоморфологии, иммуногистохимии с группой биобанкингав ФГБУ Эндокринологический научный центр (руководитель отделенияпрофессор Абросимов А.Ю.).402.2.МетодыМорфологические методыМатериал, полученный от пациентов фиксировали в 10% забуференномформалине, обрабатывали в аппарате гистологической проводки фирмы «Leica»и заливали в парафин. Суммарное время фиксации, проводки и заливкиматериала не превышало, как правило, 48 часов. Затем готовили серийныесрезы (не менее 10) толщиной 3-4 мкм, которые помещали на полилизиновыестекла (Leica, Германия) и инкубировали в термостате при температуре 37 0C втечении 12 часов.
Далее срезы депарафинировали последовательно в рядерастворов, состоящим из 3-х ксилолов, 2-х абсолютных спиртов, 80% и 70%спиртаидистиллированнойводы.Затемпрепаратыокрашивалигематоксилином и эозином по стандартной методике.Иммуногистохимические методыИммуногистохимическое исследование выполняли на парафиновыхсрезах, изготовленных из биопсийного материала, взятого из подвздошнойкишки.Иммуногистохимическоеисследованиепроводилосьнасрезахтолщиной 3 мкм, расположенных на стеклах с полилизиновым слоем (Leica,Германия).
Исследование проводили на полностью автоматизированномиммуногистостейнередепарафинизироватьLeicaсрезы,Bondпроводитьmax(Германия),инкубациюспозволяющимантителамиприпостоянной заданной температуре, проводить энзиматическую демаскировкуантигенов, высокотемпературную демаскировку антигенов в буферах pH 6,0 и8,8, подкрашивать препараты гематоксилином. Исследование проводилось постандартнымпротоколам,рекомендованнымфирмой-производителемсантителами, представленными в таблице 4.41Таблица 4. Список антител, использованных в работе.АнтителоИсточник полученияФирма-Разведение ПоложительныйпроизводиконтрольтельХромогранин А Мышиное/моноклональноеLeica(маркер(Германия)1:100Мозговойслойнадпочечниканейроэндокринных клеток)РС2 (антитело к Кроличье/моноклональноеЕpitomicsрецепторам(США)1:200Островковыеклеткисоматостатина 2поджелудочнойтипа)железыCD3(пан-Т- Мышиное/моноклональноеDako1:100Тимус1:200Миндалина(США)клеточныймаркер)CD68(маркер Мышиное/моноклональноеDako(США)макрофаговгистиоцитов)Для иммуногистохимических реакций ставили положительные контроли,которыевыбираливсоответствиисоспецификациямиотфирмыпроизводителя.Экспрессия цитоплазматических маркеров Хромогранин А, CD3 проводиласьпутем подсчета позитивно окрашенных клеток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
