Диссертация (1140386), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Luman, C.J. Ooi 2007).Терминальный илеит при БК характеризуется прогрессирующим течением, втечение 10 лет после установления диагноза у 90% пациентов развиваютсяосложнения в виде свищей и стриктур. Отсюда следует необходимостьсвоевременных диагностических мероприятий и контроля течения болезни(В.Т. Ивашкин и др. 2013).3. Морфологическая характеристика и клеточный состав кишечнойстенки в норме и их патологические изменения при воспалительныхзаболеваниях кишечника.Изнутри тонкая кишка выстилает плотный эпителиальный слой, которыйвыполняет барьерную функцию, являясь практически непроницаемым длямолекул из просвета кишечника.
Такая плотность достигается за счетмежмембранногоконтактатрансмембраннымимеждубелкамисоседними(клаудин,клетками,окклюдин,создаваемымиальфа-катенин),образующими плотную сеть. При ВЗК в рамках иммунного процесса снижаетсябелковаяэкспрессия,повышаетсяпроницаемостькишечнойстенкииувеличивается всасывание антигенов из просвета кишки. Кроме поддержанияфизическогоразделениямеждуиммуннымиклеткамиипросветом,эпителиоциты обладают способностью синтезировать антимикробные пептиды,17и эта способность, также, как и барьерная функция, снижается при ВЗК.
(С.Ю.Кучумова и др. 2011, K. Morita и др. 2002, N. Bertiaux-Vandaële и др. 2011, I.Ordás и др. 2012). В недавних исследованиях показано, что формированиюдефектов эпителиального барьера способствует стойк.ое повышение ФНО-α(TNF-α) в слизистой оболочке кишечника, и это имеет взаимосвязь склиническими симптомами ВЗК (абдоминальная боль) (M. Vivinus-Nébot и др.2014).Подвздошная кишка, как конечная часть тонкого кишечника, являетсяобъектом воздействия многочисленных токсичных веществ, в том числевирусов,бактерий,паразитов,компонентовперевареннойпищи.Этообуславливает большое количество лимфоидной ткани в кишечной стенке,выполняющей иммунную функцию.
В ответ на антигенную атаку из просветакишки, наблюдается увеличение числа лимфоцитов, макрофагов и тучныхклеток, что является физиологической реакцией. При ВЗК их количество резковозрастает (A.R. Koksal и др. 2014).Интерес с точки зрения понимания понятия «норма» применительно кподвздошнойкишкепредставляетевропейскимиучеными-радиологами,исследование,которыеопубликованноепроводилимагнитно-резонансную энтерографию у 280 пациентов с интактным тонким кишечником.Было установлено, что в среднем диаметр подвздошной кишки составляет 19,5мм в проксимальном отделе и 18,9 в дистальном, количество складок на 2,5 см– 1,5; толщина стенки кишки 1,8 мм. Эти данные могут быть полезны с точкизрения определения утолщения и отека кишечной стенки при ВЗК (C.G.
Croninи др. 2010).3.1. Гистологическая картина илеита при болезни Крона. Описаниегранулематозного воспаления подвздошной кишки. Строение гранулем.Гистологические признаки при ЯК и БК, несмотря на схожестьклинической картины и общие моменты патогенеза, имеют существенныеразличия. Для ЯК характерны изменения слизистой оболочки, включающие в18себя воспалительную инфильтрацию lamina propria плазматическими клетками,лимфоцитами, нейтрофилами и эозинофилами, уменьшение количествабокаловидных клеток, некроз эпителия с образованием эрозий и язв,формирование крипт и крипт-абсцессов. Поражение подслизистой при ЯКвыражено незначительно и носит неспецифичный характер (F.
Magro и др.2013; L. Rosenberg и др. 2013).При БК гистологически наблюдается прерывистое воспаление синфильтрацией стенки лимфоцитами и плазматическими клетками, очагихронического воспаления, нарушение архитектуры ворсинок кишечника,очаговая неравномерность крипт (искажение крипт) (F. Magro и др. 2013).Характерной чертой БК является воспаление с формированием эпителиоидныхгранулем. В многочисленных исследованиях последнего десятилетия показано,что гранулемы выявляются у 16-44% пациентов с БК, обнаруживаются как втолстом, так и в тонком кишечнике, и их наличие связано с более тяжелымтечением в первые годы болезни, а также является предиктором оперативныхвмешательств агрессивной иммуносупрессивной терапии (T.
Molnár и др. 2005,D. Heresbach и др. 2005, H.J. Freeman 2007). В то же время, P. Denoya ссоавторами в своем исследовании взаимосвязи наличия и характера гранулем склиническими проявлениями БК установили, что гранулемы ассоциированы сболее низким индексом массы тела, молодым возрастом, женским полом, атакже наличием внекишечных проявлений. При этом не было выявленокорреляций с прогрессированием и рецидивированием заболевания, что,возможно, связано с коротким периодом наблюдения (P. Denoya и др. 2011).Другими авторами было показано, что формирование гранулем при БК имеетчеткую взаимосвязь с наличием бактериальных антигенов (M. Pierik и др. 2005).Строение гранулем при БК имеет ряд особенностей, касающихсяклеточного состава.
Обычно в биоптате кишки определяются простыегранулемыстонкимлимфоцитарнымободком,наблюдаетсясклерозокружающих тканей и полиморфизм клеток: эпителиоидные клетки, клеткимакроцитарно-макрофагального ряда,гигантские многоядерные клетки, Т19лимфоциты (Т-хелперы), В-лимфоциты (C.E.I.
Janssen и др. 2012). Гранулемыпри болезни Крона чаще располагаются в тонком кишечнике, в толстомгранулема является редкой находкой (K. Turner и др. 2014)Иммуногистохимические свойства гранулем при ВЗК в последние годыявляются предметом активного изучения.
Выявлено, что при БК в составегранулем преобладают эпителиальные клетки с экспрессией комплексов HLADR и CD68, также наблюдается увеличение отношения Т-клеточной экспрессииCD4(+)/CD8(+), среди В-лимфоцитов превалируют CD20(+) клетки. Виммунном воспалении при ВЗК доказана роль экспрессии ФНО-α и ФНО-γ.Однако в изучении гранулематозного воспаления тонкого кишечника с точкизрения рецепторной характеристики клеток, формирующих гранулему, до сихпор остается ряд нерешенных вопросов (C.E.I.
Janssen и др. 2012).3.2. Энтеральная нервная система и ее связь с гранулематознымвоспалением при болезни Крона.Нервная регуляция деятельности желудочно-кишечного трактаосуществляется как центральной нервной системой, так и системой огромногоколичества внутренних нейронов, образующих сеть по всему желудочнокишечному тракту. Эта система получила название энтеральной (кишечной)нервнойсистемы(ЭНС)исчитается«вторыммозгом»,способнымрегулировать моторику кишечника, локальный кровоток, состояние слизистойоболочки (выделительную функцию), а также иммунную и эндокриннуюфункцию кишечника.
Несмотря на то, что ЭНС включает в себя более 108нейронов, количество нервных волокон, связывающих кишечник с ЦНС,невелико. Этим обусловлена значительная автономность ЭНС, не позволяющаяотнести эту часть иннервации ни к симпатической, ни к парасимпатической(L.M.M. Costes и др. 2013; С.Б. Александрова 2014).ЭНС состоит из двух сплетений, одно из них находится в мышечнойоболочке кишечника между продольным и круговым слоем мышечныхволокон, второе сплетение находится в подслизистом слое стенки кишки. Как и20другие части нервной системы, ЭНС включает в себя первичные афферентныенейроны, чувствительные к механическим и химическим стимулам, вставочныенейроны и мотонейноры, передающие импульс на эффекторные клетки, в томчисле гладкомышечные волокна, кровеносные сосуды, слизистые железы иэпителий.
Таким образом регулируются и двигательные, и иммунные реакции,эндокринные и паракринные функции. Уникальность желудочно-кишечноготракта среди других внутренних органов заключается в подверженностибольшому количеству физико-химических раздражителей, содержащихся впище.
Это обусловливает необходимость скоординированных действиймышечногоаппарата,слизистойоболочкиижелездляобеспечениясмешивания, всасывания и выведения, то есть транзит кишечного содержимого.Это возможно за счет существования и адекватного функционирования ЭНС(M. Costa, S.J. Brookes, G.W. Hennig 2000).Еще с середины 2000-х годов в литературе выдвигались предположения,получившие подтверждения позже, что кишечное воспаление напрямуюсвязано с деятельностью ЭНС, и результатом этой связи являются измененияфункциижелудочно-кишечноготракта,втомчислеегомоторики.Гистологические и иммуногистохимические исследования при ВЗК на тканяхтолстого кишечника животных и человека доказали изменения в ЭНС ислизистых энтероэндокринных клетках при ВЗК.
Развивающаяся кишечнаянейропатия приводит к уменьшению нейронов и сопровождается изменениемих нейрохимического кодирования, как в области воспаления, так и отдаленныхместах. Воспаление повышает возбудимость афферентных нейронов, а такжеизменяет синаптическую передачу вставочных и двигательных нейронов. Вконечномитоге,такаягиперреактивность,нарядусувеличениемвысвобождения нейротрансмиттеров в спинном и головном мозге, приводит кразвитию изменений состояния ЦНС и возникновению симптомов поражениякишечника (в частности, хронической боли) (A.E. Lomax и др. 2006; W.Vermeulen и др.
2014). P.-Y. Gougeon с соавторами показали, чтовоспалительный процесс в кишечнике вызывает начальную дегенерацию21аксонов и последующую гибель нейронов. Причиной нейротоксичности авторысчитают продукцию провоспалительных цитокинов, таких как ФНО и ИЛ-1β.Другие авторы косвенно подтверждают эти данные и объясняют этогенетической детерминацией (P.-Y. Gougeon и др.
2013, L. Vereecke и др. 2014).Пластичность и обновляемость ЭНС сохраняется на протяжении всейжизни при помощи нейронных клеток-предшественников в рамках кишечногопула стволовых клеток. В недавних исследованиях A. Van Acker и соавторамибыло показано, что важную роль в делении и дифференциации этих клетокиграетгранулоцитарно-колониестимулирующийфактор(G-CSF).Егорецепторы присутствуют на нейронах ЭНС. Авторы считают, что G-CSFявляется важным фактором в регенерации ENS и может быть полезныминструментом для поиска новых методов лечения заболеваний кишечника,связанных с нарушением нейроэндокринной регуляции, в том числе ВЗК (A.Van Acker и др.
2014).Важной частью ЭНС являются НЭК, которые являются сенсорнымидатчиками в слизистой оболочке кишечника. Основной функцией этих клетокявляетсясинтез имолекулами.выделение нейропептидов,Высвобожденныепептидыслужащихсвязываютсяссигнальнымирецепторамиблизкорасположенных окружающих тканей (мышечных волокон, эпителия,иммунных клеток). Высокую чувствительность к нейропептидам обусловливаетчрезвычайно высокая рецепторная плотность слизистой оболочки кишечника(M. Costa, S.J. Brookes,G.W. Hennig 2000, M.B. Hansen 2003, A.E.
Lomax и др.2006).Нейромедиаторы, синтезируемые клетками ЭНС, играют решающую рольв регулировании воспалительных процессов, взаимодействуя с иммуннымиэлементами кишечника, кроме того, нейропептиды обладают паракриннымвоздействием на секреторную функцию эпителия, влияя тем самым на еговосприимчивость к воспалению и эпителиальный барьер. Всего насчитываютоколо 30 нейропептидов, которые осуществляют активацию защитныхпроцессов в слизистой оболочке кишечника (воспаление и восстановительная22реакциянаповреждение).Важнейшиминейромедиаторамисчитаютвазоинтестинальный пептид, вещество Р, нейротензин, нейропептид Y,обладающие провоспалительной активностью, и противовоспалительныемедиаторы – глюкагон-подобный пептид, CGPR, СМС, мелатонин (B.Chandrasekharan, B.G. Nezami, S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
