Диссертация (1140386), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Heresbach и др. 2005).Гранулемы были обнаружены у 67.2% (43/64) детей и 65.9% (27/41)взрослых на момент постановки диагноза БК и в 53.8% (64/119) у детей и 17.6%(41/233) взрослых при проведении у них последующих эндоскопическихисследований. Хирургическое вмешательство потребовалось у 6.3% (4/64)детей с гранулемами и в 14.5% (8/55) у детей без гранулем, у взрослых этицифры составили соответственной 26.8% (11/41) и 24.5% (47/192) (Rubio С.А. идр. 2007).По мнению Л.Л. Капуллера и Е.А. Коновича (2012) сравнительноеморфологическое изучение тканей кишечной стенки при таких хроническихзаболеваниях толстой кишки, как БК, язвенный колит и банальные свищипрямой кишки позволяет считать формирование гигантских клеток инородныхтел и их гранулем, а также гранулем саркоидного типа неспецифическим. Их69распространение по слоям кишки и за ее пределы обусловлено миграциейинородных агентов по лимфатическим сосудам.
Разнообразные по форме истроениюинородныевключениявцитоплазмегигантскихклетоксвидетельствуют о том, что в содержимом кишечника присутствуютмногочисленные частицы различной антигенной природы, вызывающиеунифицированную морфологическую реакцию, опосредованную клеткамиврожденногоиадаптивногоиммунитета.Поэтомуобщепринятоедонастоящего времени обоснование диагноза болезни Крона присутствиемгранулем представляется малоубедительным.
И все же нельзя исключить, чтогранулема может быть не просто диагностическим критерием, но и важныммаркером биологического поведения и клинического течения болезни Крона.Крайне редко можно встретить работы, в которых делаются попыткипровести корреляцию морфологических, иммунологических и молекулярногенетических данных при БК.Роль гранулемы в биологическом понимании БК часто игнорируется. Вбольшинстве публикаций гранулемы вообще не упоминаются, что заставляетусомниться в том, что авторы вообще когда-либо видели гранулемы (К.Hofstaedter, 2005).ИГХ реакция с антителом к CD68 позволяет точнее оценить количество ихарактерраспределениягистиоцитов-макрофагов.Подтвердитьналичиегранулем, включая микрогранулемы, гистиоцитарные гранулемы и отдельныегигантские многоядерные клетки.
Обнаружить сливающиеся неправильнойформы скопления гистиоцитов-макрофагов, которые по результатам нашегоисследования обнаруживались исключительно при болезни Крона.В заключении следует еще раз подчеркнуть, что к основным главнымгистологическимкритериямБКотносятсяобнаружениеэпителиоидно-клеточных гранулем и достоверные признаки хронического илеита.70Остальные критерии относятся к дополнительным и для окончательногоподтверждения диагноза БК должны обнаруживаться в сочетании с клиниколабораторными и эндоскопическими изменениями.В нашей работе у 60% пациентов отсутствовал биопсийный материалподвздошной кишки, что значительно затрудняло задачу морфолога впостановке диагноза, и, возможно, привело к отнесению «неясных» пациентов(у которых не было достаточных данных для постановки диагноза ЯК и БК) вгруппу больных с НК.
Поэтому, несмотря на тот факт, что некоторые авторырекомендуют брать биопсию подвздошной кишки только по определеннымпоказаниям (если в ходе проведения эндоскопического исследования былазаподозрена БК), мы считаем, что материал подвздошной кишки длягистологического исследования необходимо брать при любом подозрении наВЗК. Это подтверждает еще и тот факт, что гранулемы (один из важнейшихпризнаков БК) могут обнаруживаться в макроскопически неизмененнойслизистой оболочке подвздошной кишки.Для обнаружения гранулем следует обязательно брать и исследоватьбиоптаты подвздошной кишки и дистальных отделов толстой кишки,сигмовиднойипрямойкишки.Необходимообращатьвниманиенаобнаружение при БК микрогранулем и отдельных гигантских клеток.Дополнительно проводить ИГХ исследование с антителом CD 68 приподозрении на гранулемы.71ГЛАВА 4. ИЗУЧЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ ХРОМОГРАНИНА А и CD3 ВСЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ.Для определения характера изменений в нейроэндокринной системеподвздошной кишки при БК, проведено иммуногистохимическое исследованиеилеобиоптатов с антителом к Хромогранину А.
Хромогранин А относится ксемейству гранинов, является маркером специфических эндокринных гранул ипредставляет собой кислый гликопротеин, который обнаруживается всекреторных гранулах большинства нормальных клеток, где он накапливаетсявместе с пептидными гормонами и биогенными аминами (LJ. Miller 1999 M.C,Zatelli. и др. 2007).Семейство гранинов содержит по крайней мере три разновидностиводорастворимыхгликопротеиновкоторыевключаютХромогранинА,Хромогранин В и секретогранин II, который иногда называют ХромограниномС.
Хромогранин А является наиболее полно изученным представителемсемейства и был первым обнаружен в клетках мозгового слоя надпочечника, ониспользуется в качестве диагностического маркера при нейроэндокринныхнарушениях и в диагностике нейроэндокринных опухолей (M.C. Zatelli и др.2007, L.
Taupenot и др. 2003, A. Prestifilippo и др. 2012).Иммуногистохимическому исследованию с антителом к Хромогранину Абыли подвергнуты биоптаты подвздошной кишки от 108 пациентов, средикоторых у 44 была диагностирована БК, а у 22 провести дифференциальныйдиагноз между БК и ЯК на момент исследования не представлялось возможным(НК). В качестве контроля была выбрана группа из 42 пациентов, в которойдиагноз ВЗК не подтвердился (группа «норма»).Учитывая вариабельность расположения крипт в илеобиоптатах, подсчетколичества Хромогранин А позитивных нейроэндокринных клеток (НЭК) былпроведен исходя из расчета на одну крипту и на ворсину подвздошной кишки,срезанных продольно.
В результате было получено два цифровых показателя покаждому изучаемому случаю (для нормальной слизистой, в случае БК и НК),72что позволило провести сравнение содержания НЭК в разных группах. Чтобыоценить изменения местного иммунного ответа при ВЗК, исследовалисостояниеТ-лимфоцитарногоисследованиеилеобиоптатовзвена,сдляантителомчегокбылоCD3,проведенокотороеИГХявляетсяуниверсальным маркером, специфичным для всех популяций Т-лимфоцитов.ПодсчетCD3+окрашенныхклеток(интраэпителиальныхлимфоцитов)производился на поверхности слизистой одной ворсины (в среднем на 100клеток), однако, учитывая вариабельность размера ворсин, все ворсины былиразделены на две группы. В первую вошли крупные ворсины, поверхностькоторых насчитывала приблизительно 100 и более эпителиальных клеток(размер от 401 µm и более) во вторую группу - ворсины среднего и маленькогоразмера, эпителий которых насчитывал менее 100 клеток (от 400 µm и менее).
Врезультате было получено 2 цифровых показателя для каждой группы (БК, НКи контрольная группа), благодаря чему было проведено сравнение содержанияТ-лимфоцитов в исследуемых группах.Результаты исследования и их обсуждение.У больных БК при подсчете НЭК на одну ворсину (показатель «наворсину») минимальные и максимальные значения содержания составили от 0до 28 (Ме= 13±8). При подсчете количества НЭК на всю длину крипты(показатель «на крипту») было выявлено, что у пациентов с БК минимальные имаксимальные значения НЭК колеблются от 4 до 24 (Ме=13±5) (рисунок 23).73Рисунок 23.
Болезнь Крона. Нейроэндокринные клетки среди эпителия,выстилающего крипты. Иммуногистохимическая реакция с Хромогранином А х200.Рисунок 24. Болезнь Крона. Нейроэндокринные клетки среди эпителия ворсин.Иммуногистохимическая реакция с Хромогранином А х200.У пациентов с НК при подсчете НЭК на ворсину минимальные и максимальныезначения составили от 3 до 31 (Ме=15±8). При подсчете количества НЭК навсю длину крипты НК минимальные и максимальные значения содержанияНЭК - от 0 до 26 (Ме=14±8) (рисунок 24).74Рисунок 25. Неклассифицированный колит.
Нейроэндокринные клетки средиэпителия ворсин. Иммуногистохимическая реакция с Хромогранином А х200.Рисунок 26. Неклассифицированный колит Нейроэндокринные клетки средиэпителия, выстилающего крипты. Иммуногистохимическая реакция с ХромограниномА х200.У пациентов с неизмененной слизистой оболочкой (контрольная группа)минимальные и максимальные значения содержания НЭК на ворсинунаходились в пределах от 1 до 19 (Ме=9±5). При подсчете количества НЭК накрипту у пациентов данной группы было выявлено, что минимальные и75максимальные значения содержания НЭК составили от 1 до 26 (Ме=9±5)(рисунок 27).Рисунок 27.
Контрольная группа. Нейроэндокринные клетки среди эпителия,выстилающего ворсины в контрольной группе. Иммуногистохимическая реакция сХромогранином А х200.Результаты статистической обработки полученных данных представлены надиаграммах (рисунок 28, 29).25Критерий20Манна- p-valueУитни15(двусторонний)10Норма vs НК0.00015Норма vs БК<0.00010БК vs НК0.30БКНКНормаРисунок 28. Число нейроэндокринных клеток при подсчете на одну крипту приболезни Крона, неклассифицированном колите и в неизмененной слизистой оболочкеподвздошной кишки и статистические отличия между группами. Данные76представлены в виде диаграммы размаха: медиана, границы 1-го и 3-го квартилей(границы «ящика»), 9-й и 91-й процентили (концы «усов»).3025Критерий20Уитни15(двусторонний)1050БКНКНормаМанна- p-valueНорма vs НК<0.0001Норма vs БК0.006БК vs НК0.034Рисунок 29.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
