Диссертация (1140386), страница 10
Текст из файла (страница 10)
При изучениибиоптатов следует обращать особое внимание на обнаружение эпителиоидноклеточных (саркоидоподобных) гранулем, очаговых скоплений гистиоцитов(микрогранулем), одиночных гигантских клеток, повышение плотности лимфоплазмоцитарного инфильтрата, структурную перестройку слизистой оболочки,повреждение и воспалительную инфильтрацию клеток покровного эпителия иэпителия крипт, появление слизистых желез в биоптатах подвздошной кишки(слизистая метаплазия) и появление клеток Панета в основании крипт вбиоптатах толстой кишки (панетовская метаплазия), очаговый характеробнаруживаемых изменений при сохранении или повышении количествабокаловидных клеток (гиперкриния).В18случаяхобнаруживаласьпсевдопилорическаяжелезистаяметаплазия.
Она заключалась в появлении в собственной пластинке слизистойоболочки желез, содержащих слизистые клетки и структурно напоминающиепилорические железы антрального отдела желудка. В связи с этим ониполучили название псевдопилорической метаплазии. Важным гистологическим64критериемилеитаприболезниКронасчитаетсяобнаружениепсевдопилорической метаплазии, которая по данным литературы возникает наместе заживших эрозий и язв, в связи с чем одним из синонимов ее является«ульцерогенная» метаплазия.
Тем самым можно предположить об имевшемместо у больного ранее перенесенном эрозивно-язвенном илеите.Исходя из принятых на сегодняшний день морфологических критериев,обнаружение гранулем в гистологических срезах является ключевым вгистологическойдиагностикеБК,поэтомумырешилипредставитьобнаруженные нами особенности гистологического строения гранулем упациентов с болезнью Крона.Согласно определению гранулема - это скопление клеток моноцитарномакрофагальной природы в сочетании с другими клетками воспаления (FreemanHJ., 2007).
Макрофаги представлены крупными клетками с обильнойэозинофильной цитоплазмой и крупным овальной формы ядром. Они образуютскопления - кластеры. Из-за их схожести с эпителиальными клетками ониполучили название эпителиоидных клеток. Согласно некоторым авторамклассическая гранулема при БК содержит 5 или более эпителиоидных клеток всочетании или без гигантских клеток. Клетки гранулемы могут иметь плотноекомпактное расположение и напоминать саркоидную гранулему, но чаще приБК отмечается более «свободное» рыхлое расположение клеток в гранулеме.Некроз в центре и казефикация гранулемы встречаются при БК крайне редко изаставляют заподозрить туберкулез. Гигантские клетки могут содержатькальцифицированные астероидные тельца (Rubio С.А., Orrego А., 2007).Другими клетками, выявляемыми в гранулеме, являются лимфоциты.
Обычноэто CD4+ T клетки, экспрессирующие на своей поверхности рецептор CD28,который в свою очередь является лигандом для относящихся к семейству B7связанных поверхностных белков-рецепторов CD80 (B7-1) и CD86 (B7-2)(Geboes K., 2000). Результаты иммуногистохимических исследований показали,чтоэпителиоидныеклеткимогутэкспрессироватьантигеныглавного65комплекса гистосовместимости 2 касса (МНС II) (Pierik M. et al, 2005).Необходимо отличать истинную гранулему при БК от микрогранулемы.Микрогранулема меньше по размерам и состоит из гистиоцитов, которые такжекакиэпителиоидныепроисхождение.Однакоклетки,имеютгистиоцитымоноцитарно-макрофагальноеменьшеиихморфологическиехарактеристики отличаются от таковых у эпителиоидных клеток типичнойгранулемы при БК.
В микрогранулеме также отмечается уменьшениеколичества гистиоцитов по сравнению с истинной гранулемой, в тоже же времячислолимфоцитоввобоихобразованияхприблизительноравно.Микрогранулема обычно локализуется в верхних отделах собственнойпластинки слизистой оболочки (Капуллер Л.Л., Конович Е.А, 2012).
Частотаобнаружения микрогранулем при БК точно не определена, но скорее всеговарьирует в пределах 12-24%. Значение микрогранулем и их подробноеизучение пока еще не проводились. Чаще микрогранулемы обнаруживают внеактивную стадию болезни (Pierik M. et al, 2005). Гранулемы необходимотакже дифференцировать с гранулематозными крипт-абсцессами (криптабсцессы, содержащие гигантские клетки вместе с гистиоцитами или без них) ис криптолитическими гранулемами.
Последние образуются в результатеразрыва стенки крипты и характеризуются скоплением гистиоцитов в местеразрыва с наличием гигантских клеток или без них. Хотя криптолитическиегранулемы чаще наблюдаются у больных БК, они были описаны и при ЯК.Гранулемы могут обнаруживаться в неизмененной слизистой оболочкеилинафоневоспалительныхизмененийвпоследней.Онимогутлокализоваться во всех слоях стенки кишки, но наиболее часто - вподслизистой основе. Их можно обнаружить в регионарных лимфатическихузлах приблизительно 20-50% случаев.Частота обнаружения гранулем при БК в нашей работе составила 30%, поданным литературы этот показатель варьирует в широких пределах от 3 до6685%, но крайне редко превышает 50-60%. Получаемые результаты во многомзависят от исследуемого материала (количество биоптатов, количествоисследуемых срезов, биопсийный или хирургически удаленный материал).
Дляхирургически удаленного материала частота обнаружения гранулем варьируетв пределах 15-82%, а для эндоскопических биопсий этот показатель составляет3-56%.В нашем исследовании все случаи обнаружения гранулем были в группепациентов молодого возраста (18-35 лет). По данным литературы наибольшийпроцент обнаружения гранулем отмечается у детей, как на хирургическом(82%), так и на биопсийном материале.
У детей с БК частота обнаружениягранулем в 2 раза превосходит таковую у взрослых, хотя отмечается снижениеэтого показателя после двух лет течения болезни. Наименьшее числообнаруженных гранулем получено при исследовании оперативно удаленногоматериала у пожилых пациентов (Rubio С.А., Orrego А, 2012). В целом,гранулемы чаще обнаруживаются в дистальных отделах толстой кишки и впрямой. Частота обнаружения гранулем при поражении верхних отделов ЖКТтакая же, как и для поражения подвздошной и толстой кишки. Частотаобнаружения гранулем в желудке и двенадцатиперстной кишке варьирует от 3до 58%, в случае прицельного взятия биопсий из эндоскопически видимыхочагов поражения вероятность выявления гранулем повышается (Pierik M.
et al,2005).На частоту обнаружения гранулем оказывает влияние и количествопроведенных морфологических исследований, выполненных у одного и того жебольного. Так гранулемы были обнаружены у 23% больных, которым быловыполнено одно колоноскопическое исследования и взято в среднем 2.5 +/-1.4биоптатов и у 47% больных которым было проведено 4 колоноскопии и взято всреднем 8.0 +/- 1.8 биоптатов.
Эти результаты показывают важность дляобнаружениягранулемувеличенияколичествавзятыхбиопсий.Приповышении количества взятых биоптатов с 1 до 6 вероятность обнаружения67гранулем увеличивается с 11 до 47%. Число 6 на сегодняшний день считаетсяоптимальным.Изготовлениеиизучениесерийныхсрезовповышаетвероятность обнаружения гранулем до 50% (Lee F.D.,1997).Однако, необходимо помнить, что обнаружение гранулем можетнаблюдаться при других заболеваниях, в особенности инфекционных, таких кактуберкулез, а также при колитах, вызванных кампилобактером и иерсиниями,изредка даже при колитах, вызванных приемом лекарственных препаратов.Диагностическое значение обнаружения гранулемы ни у кого невызывает сомнений, но их клиническое и прогностическое значение не стольчетко очерчены. В исследованиях, в которых проводилось изучение этихсвязей, в частности обнаружения гранулем и частотой возникновениярецидивов или вероятностью новых хирургических вмешательств былиполученыпротиворечивые результаты.Такв 8из 14проведенныхисследованиях обнаружение гранулем не оказывало какого либо влияния напрогноз.
В 3 при обнаружении гранулем было отмечено снижение вероятностиразвития рецидивов заболевания, в 3 оставшихся исследованиях было отмеченоувеличение числа рецидивов (D. Heresbach и др. 2005, T. Molnar и др., 2005)Всеслучаисопровождались(обнаружениеобнаруженияпризнакамикрипт-абсцессов,гранулемвысокойэрозий,внашемисследованииморфологическойгрануляционнойактивноститкани),чтосоответствовало клинико-эндоскопическим характеристикам данных больных.В этом отношении наши данные совпадают с результатами работы венгерскихавторов, у которых гранулемы были обнаружены в 44.6% случаев (25 больных).На момент взятия биопсии у больных были выше показатели активности, чащеотмечались внекишечные проявления и количество выполненных оперативныхвмешательств.Этибольныечащенуждалисьвназначениииммуносупрессивной терапии.
Был отмечен более молодой возраст и активныепенетрирующие формы БК у больных с гранулемами (T. Molnar и др., 2005)68Гранулемы были обнаружены в 68.9% случаев. Не было выявлено связиобнаружения гранулем с вариантами генов TLR4 или CARD15. Обнаружениегранулем увеличивалось в дистальном направлении (63% тонкая кишка, 72%правые отделы толстой кишки, 88% левые отделы толстой кишки, 90% прямаякишка). Гранулемы чаще обнаруживались у больных молодого возраста (М.Pierik и др. 2005).Гранулемы были обнаружены у 69 (37%) больных, включая 46 (25%) намомент постановки диагноза. Изолированные гигантские клетки былиобнаружены у 6% больных и микрогранулемы у 12%. Обнаружение гранулемповышалось с увеличением количества исследованных биопсий, локализацияне влияла на их обнаружение. Статистически обнаружение гранулем былосвязаносхирургическимивмешательствамиинесвязаносиммуносупрессивной терапией.Авторы предлагают выделять два морфологических варианта БК,учитывая тот факт, что вариант с гранулемами может свидетельствовать обагрессивном течении БК (D.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
