Диссертация (1140384), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Выборматериала для исследования проводился совместно с зав. лабораториеймикробиологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» к.м.н. Лазаревой А.В.Определение наличия металло-бета-лактамаз проводилось совместно с м.н.с.Пономаренко О.А., выявление генов карбапенемаз проводилось совместно с14к.м.н. Крыжановской О.А. (ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России).Секвенирование генов oprD проводилось совместно с к.б.н. Савиновой Т.А.(ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России). Биоинформатическаяобработка экспериментальных результатов (масс-спектрометрии, генетическихисследований) проводилась совместно с Маянским Н.А. (ФГАУ «НМИЦздоровья детей» Минздрава России), Карасевой О.В. («НИИ НДХиТ» ДЗМ),Тепаевым Р.Ф.
(ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России) иГореликом А.Л. («НИИ НДХиТ» ДЗМ).Внедрение результатов в практикуРезультатыисследованийвкачестведиагностическихтехнологийвнедрены в практическую работу подразделений ФГАУ «НМИЦ здоровьядетей»Минздраватравматологии»России,«НИИДепартаментанеотложнойздравоохранениядетскойгородахирургииМосквы,иГБУЗ«Городская клиническая больница № 15 им.
О.М. Филатова» Департаментаздравоохранения города Москвы, ФГБНУ «Научно-исследовательский институтглазных болезней».Степень достоверности и апробация результатов исследованияО достоверности результатов работы свидетельствует использованиесовременных адекватных методов исследования, которые характеризуютсявысокой чувствительностью, специфичностью и объективностью, а такжеподдерживаютсяпрограммнымобеспечением,позволяющимпроводитьстатистический анализ больших массивов данных.Вработеиспользовалисьмикробиологические,молекулярно-генетические, спектрофотометрические и масс-спектрометрические методы.Все виды оборудования, на котором проводились исследования, проходили15регулярную метрологическую поверку.
Объем проведенных исследованийпозволил осуществить корректную статистическую обработку полученныхданных.ДиссертацияапробировананазаседаниилабораторногоотделаФедерального государственного автономного учреждения «Национальныймедицинскийисследовательскийцентрздоровьядетей»Министерстваздравоохранения Российской Федерации (протокол №5 от 22.12.2017 г.).Материалы диссертации были представлены на 27-ом Европейскомконгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям(ECCMID - Вена, 2017), на Научно-практической конференции по медицинскоймикробиологии и клинической микологии (XIX Кашкинские чтения - СанктПетербург, 2016), на Заседании секции медицинской и фармацевтическоймикробиологии Московского отделения Всероссийского научно-практическогообщества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2017).Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности03.02.03 – «микробиология», области исследований «Морфология, физиология,биохимия и генетика микроорганизмов».ПубликацииРезультаты проведенного диссертационного исследования в полномобъеме изложены в 7 научных работах, из которых: 5 работ (три оригинальныхстатьи и два обзора литературы) опубликованы в журналах из перечнярецензируемых научных изданий ВАК, 5 работ (три оригинальных статьи и дваобзора литературы) - в журналах, реферируемых РИНЦ, 4 работы (триоригинальных статьи и обзор литературы) - в журналах, реферируемых базой16данных Scopus, 1 оригинальная статья - в журнале, реферируемом базой данныхWeb of Science.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоитиз введения, основной части (обзора литературы, описания материалов иметодов исследования и 4 глав, отражающих результаты собственныхисследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, описанияперспектив дальнейшей разработки темы, списка сокращений и условныхобозначений, списка литературы.
Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и22 рисунками. Библиографический указатель включает 257 источниковлитературы, в том числе 21 ссылка на отечественных авторов и 236 ссылок назарубежных авторов.17ОСНОВНАЯ ЧАСТЬГлава 1. Обзор литературы. Механизмырезистентности Pseudomonas aeruginosa к антибиотикам и ихрегуляцияОпасность P. aeruginosa базируется на «трех китах»: способностивызывать прямые повреждения тканей человека, удивительной генетическойпластичностиипрогрессирующейрезистентностикантимикробнымпрепаратам.
Прямое повреждение P. aeruginosa осуществляет при помощибогатого патогенетического арсенала, включающего адгезины, ферменты,токсины, факторы ускользания от иммунных эффекторов и агрессии в адреспоследних [8]. Генетическая пластичность реализуется за счет дополнения coreгенома объемным количеством добавочного генетического материала иналичия необычно большого для бактерий количества регуляторных генов – до8,4%отобщегообъемахромосомы[217].Следствиемгенетическойпластичности является быстрая утрата либо приобретение признаков, чтопозволяет бактериям адаптироваться к внешним воздействиям за короткийсрок.
Распространение резистентных к антибиотикам штаммов синегнойнойпалочки достигло глобальных масштабов.Все антибиотики, в зависимости от отношения к ним синегнойнойпалочки, можно разделить на три группы. Первую группу составляютсубстанции, к которым нечувствительны практически все штаммы вида P.aeruginosa. Видовой характер устойчивости дал основание назвать этотфеномен «природная резистентность». Другая группа антибиотиков может бытьгубительной для P.
aeruginosa, но подавление метаболизма реализуется не длявсех штаммов, а лишь для тех, которые не обладают приобретеннымимеханизмами устойчивости к какому-либо антибиотику. Для этой группыантибиотиков определены критерии, которые дают возможность оценитьчувствительность к ним конкретного штамма-возбудителя и на основе18полученной оценки назначать эффективное лечение. К третьей группе можноотнестиантибиотики,которыетеоретическимогутподавлятьжизнедеятельность P. aeruginosa, но существующие методики не позволяютопределить лабораторные критерии чувствительности для конкретного изолята.Терапевтическое использование препаратов третьей группы не являетсярациональным, успех эрадикации возбудителя в этом случае определяетсяслучайностью. Понятно, что вопрос выбора оптимальной терапии возникаеттолько для препаратов второй группы.
Сложность проблемы резистентностисостоит в том, что P. aeruginosa может использовать разнообразные приемы длянейтрализации антибиотиков, часто сочетая их. В этом случае выбор иназначение пациенту эффективного антибактериального курса будут возможнытолько на основе полного понимания механизмов резистентности конкретногоштамма.Настоящий обзор написан для того, чтобы показать, что знаниемеханизмов устойчивости к антибиотикам на молекулярном уровне помогаетоптимизировать терапию инфекций, вызванных P. aeruginosa.1.1. Природная резистентностьСинегнойная палочка обладает природной (видовой) устойчивостью крядуантибиотиков,включаяампициллин/амоксициллин,ампициллин-сульбактам, амоксициллин-клавуланат, цефалоспорины2 I и II поколения,цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон, цефамицины (цефокситин, цефотетан),клиндамицин,даптомицин,гликопептиды(ванкомицин,тейкоплакин),фузидиевую кислоту, линезолид, макролиды, рифампицин, хинупристиндальфопристину,эртапенем,хлорамфеникол(левомицетин),канамицин,неомицин, триметоприм, триметоприм-сульфаметоксазол, тетрациклины [79].P.
aeruginosa не обладает природнойцефалоспоринам – цефепиму, цефтазидиму.2резистентностьюк«антисинегнойным»19Справедливо уточнить, что природная резистентность P. aeruginosa не являетсяабсолютной. Даже в дикой популяции бактерий присутствует от 1 до 3%штаммов, которые из-за наличия мутаций и/или снижения экспрессии (downрегуляции) инактивирующих антибиотики систем могут проявлять высокуючувствительность к перечисленным препаратам [79].
Основы природнойрезистентности P. aeruginosa связаны с (1) отсутствием мишеней для некоторыхгрупп антибиотиков, (2) наличием естественно-продуцируемых бета-лактамаз идругихферментов,инактивирующихантибиотики,(3)особенностямипориновой проницаемости, (4) активностью эффлюкс-помп. Проявленияприродной резистентности чаще базируются на комплексных механизмах.Самый яркий пример этого – устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам,которыехарактеризуютсяслабойпроницаемостьювнутрьклетки,гидролизируются присущими для P.
aeruginosa «природными» ферментами(бета-лактамаза PoxB, бета-лактамаза расширенного спектра (цефалоспориназа)AmpC) [64, 99, 124], и ускоренно выводятся из клетки за счет эффлюкс-помп. Вслучае с эртапенемом наблюдается аналогичная картина. Канамицин инеомицининактивируютсяспомощьюспецифическогоферментааминогликозид-3’-фосфотрансферазы и активно откачиваются из клетки за счетэффлюкс-механизмов [114]. В отношении некоторых антибиотиков можетиспользоваться преимущественно один механизм. Например, из-за большихразмеров молекулы ванкомицина не способны проникать через наружнуюмембрану грам-негативных бактерий и создавать опасные для бактерииконцентрации в периплазматическом пространстве [31]. Для даптомицина усинегнойной палочки, как и других грамотрицательных бактерий, нетспецифичной мишени [195].
С практической точки зрения, знание особенностейприродной резистентности P. aeruginosa определяет перечень антибиотиков,которые должны быть исключены из списка препаратов для лечениясинегнойной инфекции.201.2. Приобретенная резистентностьПеречень антисинегнойных антибиотиков, чувствительность к которымможно оценить при помощи лабораторных методов, не очень велик. По мнениюэкспертов EUCAST, он включает несколько пенициллинов (пиперациллин,пиперациллин-тазобактам,тикарциллин,тикарциллин-клавуланат),четырепрепарата из группы цефалоспоринов (цефепим, цефтазидим и цефтазидимавибактам, цефтолозан-тазобактам), карбапенемы (имипенем, меропенем идорипенем),монобактамыципрофлоксацин),(азтреонам),аминогликозидыфторхинолоны(гентамицин,(левофлоксацин,амикацин,нетилмицин,тобрамицин) и полимиксины (колистин) [80].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
