Диссертация (1140376), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Учитывая недостаточный эффектот эмболизации, ученые добавили прием сорафениба в дозе 600 мг в день. Нафоне проводимой терапии отмечена положительная динамика, размерыопухолей уменьшились в 5 раз, клинические проявления заболеваниякупировались. Прием лекарственного средства был приостановлен, однакоснова отмечен рост образования. В дальнейшем продолжена терапию в дозе400 мг в день, что привело к очередному уменьшению гемангиом в размерах.Во время всего лечения авторы измеряли концентрацию фактора ростаэндотелия сосудов, показатели которого были в пределах нормы.
Таким33образом, они считают, что уменьшение размеров печеночной опухоли, впервую очередь, произошло благодаря применению сорафениба, так каккровоснабжение внутри опухоли после транскатетерной эмболизации неуменьшилось, а после возобновления терапии гемангиомы сократились вразмерах. Исследование проводили в течение года [182]. Однако такиеподходы в лечении больных гемангиомами печени являются скорееисключением, чем правилом.Основными методами лечения пациентов гемангиомами печениявляются хирургические, включающие в себя энуклеацию гемангиомы,резекцию печени, артериальную эмболизацию, лигирование питающихсосудов опухоли, трансплантацию печени.В 1893 году V. Eiselsberg первым выполнил операцию по поводугемангиомы печени, из отечественных хирургов первым С.П.
Федоров в1925. Первая успешная резекция печени при гемангиоме выполнена в 1898гJ.Pfannensteil [2].В период с 1907 по 1954 годы группа врачей во главе S. Nensonнаблюдали 35 пациентов гемангиомами печени. У 24 из них гемангиомуобнаружили случайно во время лапаротомии по поводу другого заболевания,а 11 больных оперированы по поводу первоначально злокачественнойопухоли печени [148].В 1969 году Шапкин В.С. и Журавлев В.А. опубликовали вотечественной литературе 470 случаев наблюдения больных с гемангиомамипечени. У 346 из них произведена резекция печени, что составило 74% [92].Несмотря на значительное развитие гепатохирургии в последние годы,мнения различных авторов в отношении хирургической тактики пригемангиомах печени остаются далеко неоднозначными.
De Blasio R., сделаввывод из своих наблюдений, пришел к позиции, что хирургическоговмешательства требуют только 10% гемангиом [106]. С другой стороны,часть хирургов, учитывая возможные опасные осложнения, являются34сторонниками агрессивного подхода с расширением показаний к операции, ане выжидательной тактики с наблюдением за их ростом или другимиизменениями [27, 43]. Подобную точку зрения имеют большинство ученых,утверждающих, что единственным методом радикально излечить больныхгемангиомами является энуклеация или резекция печени. Энуклеация посравнению с периопухолевой резекцией печени столь же эффективна ипозволяет сохранить больше здоровой ткани органа.
Однако в большинствеслучаев резекция остается методом выбора. [2, 6, 21, 22, 29, 39, 40, 51, 52, 76,90, 124, 160, 163, 176]. В случае крупных гемангиом или множественногопоражения выполняют гемигепатэктомию. Частота осложнений колеблется впределах 10-27%, а летальность в большинстве случаев отсутствует. Частьавторов считают, что летальность после подобных операций вообщенедопустима,чтовзвешиваниявсехтребуетрисковотихирурговбольшойнаправленияответственности,такихпациентоввспециализированные центры [40, 76, 90]. После успешной операциигемангиома чаще не рецидивирует.
Хотя отмечено, что после операции в 1015%случаевпациентыпродолжаютпредъявлятьаналогичныедооперационные жалобы. Вероятнее всего, изначально жалобы былиобусловлены не опухолью, а сопутствующими заболеваниями желудочнокишечного тракта [29, 90, 176].При одиночных образованиях размером до 5 см оперативное лечение вбольшинстве случаев не показано. Подобные гемангиомы обычно не имеюттенденцию к росту и требуют динамического наблюдения.
Причем впервыевыявленная гемангиома подлежит ультразвуковому контролю раз в тримесяца в течение первого года, а затем раз в год. В случае обнаружения ростаопухоли при динамическом наблюдении рекомендовано более частоеобследование, достаточно продолжить УЗИ с интервалом 2-3 месяца. Такаяпозиция объясняется тем, что быстрорастущие гемангиомы являютсяпоказанием для проведения оперативного лечения. [15, 40, 76, 114, 179, 181].35По данным литературы, основными показаниями к хирургическомулечениюгемангиомпеченивыставляютклиническиепроявлениязаболевания при размерах более 4-6 см в диаметре, невозможностьисключить злокачественный характер образования печени, быстрорастущиегемангиомы и подобные опухоли на сосудистой ножке из-за возможного ееперекрута [14, 31, 160, 179].
В данном вопросе, скорее всего, определяющимфакторомнужносчитатьнестолькоразмеробразования,сколькоклинические проявления заболевания или быстрый рост опухоли.В период с 2006 по 2011 год у Авасова Б.А. обследованы и проходилилечение 11 пациентов с гемангиомами печени.
Из них солитарная формабыла у 4 больных, множественно-очаговая – у 7.оперативномулечениювосновномбылиПоказаниями кклиническиепроявлениязаболевания и рост опухоли. Радикальные операции произведены 10пациентам – резекции печени различного объема. У одного пациентагемангиома была интраоперационной находкой в ходе операции по удалениюжелчного пузыря. У одного пациента в послеоперационном периодеразвилось диффузное кровотечение из раны печени, что потребовалорелапаротомии и повторного ушивания печени. Летальных исходов ненаблюдалось. Таким образом, автор сделал выводы, что все гемангиомысвыше 5 см и быстро растущие подлежат хирургическому лечению, причемрезекция является единственным радикальным методом, который даетвозмоможность вернуть здоровье больному [2].В работе, проведенной профессором Скипенко О.Г., под наблюдениемнаходилось 178 пациентов гемангиомами печени.
Оперативное лечениепроведено только 50, что составило 28%. Самым частым показанием коперации было наличие симптомов болезни (42%). Подозрение назлокачественность образования являлось показанием в 24% случаев. Третьимпо частоте показанием был рост гемангиом, который наблюдали авторы у 8пациентов (16%). У 5 пациентов основным диагнозом была желчнокаменная36болезнь. Гемангиому у этих больных удаляли симультанно. Еще у 3х жалобыотсутствовали, однако размер гемангиом был гигантским и составил 75, 100и 120 мм. И одно вмешательство было связано с внутрибрюшнымкровотечением после пункционной биопсии опухоли.Размер образования не должен являться показанием к лечению, так какриск осложнений даже при гигантских гемангиомах минимальный.
Однакопоказания к удалению гигантской бессимптомной сосудистой опухоли могутбыть скорректированы с учетом ее локализации, возраста и физическойактивности больного. Всем пациентам оперативное лечение выполнялипутем резекции или энуклеации, решая данный вопрос интраоперационно.Резекцию выполнили 38 пациентам из 50 (78%), остальным 12 энуклеацию.Частота осложнений была выше после резекции, чем после энуклеации – 26,3против 16,7% [76].В настоящее время при гемангиомах печени применяют все видырезекций печени – как анатомические (сегментэктомия, гемигапатэктомия),так и неанатомические (краевая резекция печени, периопухолевая илиатипичная резекция печени, энуклеация).
Сам объем вмешательства зависитот локализации и размеров опухоли. Энуклеация столь же эффективна, как ирезекция органа, позволяет сохранить большее количество неизмененнойткани печени, но возможна реже, в силу распространенности опухолевогопроцесса и технических возможностей. Атипичная резекция печенипроизводитсяневсоответствиисанатомическимиграницамисоответствующих долей и сегментов[18, 20, 62, 107, 133, 168].Правосторонние и левосторонние гемигепатэктомии, в том числе ирасширенные, являются технически сложными и самыми обширнымиоперациями,представляющиетрудности,связанныесобильнымкровоснабжением печени, близким расположением магистральных крупныхсосудов и топографическим взаимоотношением этих сосудистых структур.37[16, 44]. Такие пациенты должны находиться в специализированныхстационарах с большим опытом подобных операций на печени [19, 23].В последние десятилетия лапароскопические технологии активноразвиваются и внедряются в клиническую практику [79, 81, 149, 175].Лапароскопические операции при небольших размерах опухоли позволяютрадикально удалить новообразование, имеют, как правило, мало осложнений,сопровождаютсяпериодом,нобыстрымтребуютпослеоперационнымдорогостоящегореабилитационнымсовременноготехническогооснащения и опыта оперирующего хирурга [34, 59, 80, 95, 140, 156].Одним из альтернативных методов лечения гемангиом являетсярентген-эндоваскулярная окклюзия сосудов, питающих опухоль, котораяотносится к паллиативным вмешательствам [164].
В норме объем крови,протекающей по системе печеночной артерии, составляет около 15-30% отсуммарного кровотока печени. В отношении объемов артериального ипортального кровотока они находятся в реципрокных взаимоотношениях.При некоторых патологических состояниях артериальный приток можетувеличиться до 45-75% [9]. В исследованиях Зеленова Г.Г. было доказано,что основным источником притока крови гемангиом печени являетсяпеченочная артерия, хотя сама опухоль состоит преимущественно из кавернсинусоидного и венозного типов [45].В ряде случаев хирургическое лечение бывает невозможным. К такимсостояниям относятся распространенное поражение печени, сопутствующиезаболевания. В этих ситуациях эмболизация может быть методом выбора.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
