Диссертация (1140376), страница 5
Текст из файла (страница 5)
et al., можно отметить, что авторыразделяют3типаконтрастирования[99,166,167].Первыйтипхарактеризуется равномерным распределением контрастного препарата пообразованию практически тут же после его введения. Отличительнымичертами второго типа является глыбчатое усиление по периферии споследующим равномерным распределением контрастного вещества.
Второйтип встречается наиболее часто. Третий тип идентичен второму, ноотличается наличием лакун, которые не контрастируются. По мнениюавторов, первый тип соответствует мелким гемангиомам – до 1,5 см вдиаметре, второй и третий очагам любого размера.
При крупныхгемангиомах имеет место третий тип. Лукьянченко А.Б. и Медведева Б.М. всвоей работе отмечают, что мелкие гемангиомы, которые контрастируютсяпо первому типу, могут не отличаться от гепатоцеллюлярного рака илиметастазов малых размеров [57]. Также в ввиду очень низкой скорости27кровотока в сосудистых опухолях более 5 см происходит разделениеформенных элементов крови и плазмы, поэтому на МРТ можно определитьуровни жидкости в центральных отделах [90].Багненко С.С.
и соавторы описали применение гепатоспецифическогоконтрастного препарата «Примовист». В России этот препарат являетсяединственным разрешенным к клиническому применению. Он селективнозахватывается поверхностными рецепторами интактных гепатоцитов и,таким образом, накапливается здоровой тканью печени. Очаги же, гдефункция клеток печени снижена или утрачена полностью, как и вгемангиомах, не накапливают препарат или копят его значительно медленнеездоровой паренхимой органа. Благодаря такому механизму действия,примовист помогает существенно повысить контрастность между здоровой ипатологически измененной тканью печени, а значит, уверенно обнаружитьочаговые образования, четко локализовать их и провести дифференциальнуюдиагностику. Применение гепатотропного парамагнитного контрастногопрепарата «Примовист» позволяет существенно расширить возможностиданного метода лучевой диагностики, особенно с точки зрения выявления идифференциальной диагностики очаговых образований печени.
Кроме того,примовистпозволяетжелчевыделительнойоценитьсистемы,функциональноечтопозволяетсостояниепеченирекомендоватьегоикприменению во всех спорных диагностических случаях у пациентов сочаговыми образованиями печени. [10].Ангиографияявляетсяоднимизсамыхчувствительныхиспецифических диагностических методов при гемангиомах печени [60, 83]. В70 годах 20 века этот метод был «золотым» стандартом в диагностикекавернозных гемангиом печени [141, 159].
Данная процедура позволяетлокализовать опухоль и определить ее взаимосвязь с печеночными сосудами[67, 68, 109]. Самым характерным признаком гемангиомы являетсянакопление контрастного препарата в виде снежинок различной формы.28Подобные структуры сливаются между собой и представляют собой каверныи лакуны, которые заполнены кровью. Помимо этого, отмечаются участкипониженного контрастирования, трактующиеся как участки фиброза игиалиноза. Другими ангиографическими признаками этих сосудистыхопухолей печени являются:1.
Ранеестремительноечерез2-3секундыпослевведенияконтрастного вещества накопление опухолью, как затемнение всегозаполненного кровью пространства.2. Более интенсивное затемнение распространяется по периферии.3. Контрастныйпрепаратдолгоевремя,около25-30секунд,поддерживается в образовании при замедленном клиренсе.4. В больших гемангиомах кавернозные синусы отображаются в видеС-образной формы.Нередко в ходе роста или близкого расположения к сосудам печенигемангиома может менять их архитектонику.
На ангиограммах этовизуализируется как смещенные или деформированные сосуды, что изменятих традиционную анатомию.Хомяков С.Д. с соавторами в своей работе предложили определениестепени артериализации гемангиомы по отношению к стадии ее развития[89]. Степень артериализации определялась, исходя из 2-х показателей.Первый отражал площадь контрастируемых элементов опухоли, второй –степеньоптическойплотности,котораяопределяласьспомощьюиндикатора. Сам индикатор оптической плотности сформирован в результатеоднократного введения 76% урографина с последующим переносомизображения на рентгенограмму.
Смысл этих показателей заключался в том,что первый отражал количественный показатель сосудистых лакун взависимости от площади, покрытой контрастным препаратом, а второйотражал функциональное состояние сосудистых лакун.29В своем развитии гемангиома проходит три стадии – пролиферации,стабилизации и инволюции. Авторы сопоставили степень артериализациигемангиом печени с микроскопическим исследованием операционногоматериала. Выявлена прямая связь этой степени со стадией развития. Поданным исследования выделено 4 степени артериализации.
1-я степеньсоответствует стадии пролиферации, 2-я стабилизации и начальнойинволюции, 3-я выраженной инволюции, 4-я – глубокой, законченнойинволюции. Подводя итог, авторы отмечают, что наполнение гемангиомопределенным объемом артериальной крови за определенный промежутоквремени напрямую зависит от стадии развития. 1 и 2 степени – этонестабильные и непредсказуемые опухоли, требующие динамическогонаблюдения. 3 и 4 стадии – это стабильные доброкачественные образования.Обычно ангиография показана в случаях, если другие методы непозволяют подтвердить диагноз.Радионуклидная сцинтиграфия имеет ряд ограничений в выявленииочаговых образований печени.
Это обусловлено малым пространственнымразрешением.Соответственнозатрудненаранняядифференциальнаядиагностика как злокачественных образований, так и доброкачественных.Однакоэтаметодикарадиоизотопамиобладаетнесколькимипреимуществами, такими как малая инвазивность, простота и легкостьвыполнения и низкая лучевая нагрузка [48].Признаками гемангиом печени при сцинтиграфии после введения 113mIn(как метка трансферрина) являются «холодная» область с коллоидомсульфата технеция и зоны повышенной активности по сравнению снормальнойпаренхимойпечени[139].Даннаяметодикаспособнаобнаружить гемангиомы размером 2 см и более, но нужно учесть, чторезультаты не являются специфичными. Так, ошибки этого исследованиясоставляют 10-18% [65]. Известная также методика введения в сосудистоерусло красных кровяных телец, меченных Тс99. Отсроченные изображения30продемонстрироваливысокуюспецифичностьичувствительностьвдифференциальной диагностике гемангиом с другими опухолями, в томчисле гепатоцеллюлярным раком.
Справедливости ради следует отметить,что сцинтиграфия, равно как и ангиография имеют больше историческоезначение, особенно после разработки КТ- и МРТ-семиотики гемангиомпечени.В отношении пункционной биопсии гемангиом печени имеютсяразличные мнения. В случае отсутствии полной уверенности в диагнозе, чтопосле внедрения МСКТ и МРТ встречается крайне редко, данный методдиагностики используют с целью морфологической верификации. Хотя в 70,80 и 90 годах пункционная биопсия гемангиом рассматривалась какпротивопоказание из-за высокого риска кровотечения [93, 142, 118]. С другойстороны, ряд авторов считали, что если цитологическое подтверждениеочаговыхпораженийправильногодиагнозаинструментальныхпеченииметодовявляетсярешающимпоследующегоисследованиялечениявпостановленииисомнительны,результатытостепеньваскуляризации образования не должна являться противопоказанием дляпроведения аспирационной пункционной биопсии.
Однако информативностьметода оказалась низкой, в среднем около 60%, а ложноположительныерезультаты превышали 35-40%, что было обусловлено большим количествомкрови в пунктате при гемангиомах печени и ее мозаичным строением [102,170]. В настоящее время показания и противопоказания остаются нечеткими.В работе профессора Скипенко О.Г. и соавторов под наблюдениемнаходилось 178 пациентов. Из них у 8 пришлось прибегнуть в пункционнойбиопсии гемангиом. У 2 из 8 возникло внутрибрюшное кровотечение,которое потребовало лапаротомии и остановки кровотечения, при этоминформативность данного метода составила 50% [76, 90].
Таким образом, всвязи с высоким риском кровотечения после данной манипуляции и малойего информативностью, прибегнуть к ней можно только в тех случаях, если31всеостальныенеинвазивныеметодыоказалисьнеинформативны.Большинство специалистов в последние годы едины во мнении, что высокаяинформативность КТ и МРТ дает возможность практически полностьюотказаться от ангиографии и пункционной биопсии [36].1.4 Лечебные подходы к больным гемангиомами печени.В ходе многолетних исследований и разработок данного разделагепатологии во всем мире происходит усовершенствование методов испособов хирургического лечения опухолей печени. Несмотря на это,дискутабельнымостаетсявопрос,надолиоперироватьбольныхгемангиомами, когда их оперировать и какой объем операции применять.Одни авторы основным показанием к хирургическому лечению выставляютклинические проявления заболевания.
Хотя известно, что проявленияболезни не всегда коррелируют с размерами образования. Другие авторынастаивают, что только рост гемангиом имеет значение в выборе лечебнойтактики, а размеры образования клинического значения не имеют. При этомвсе авторы сходятся во мнении, что если операция показана, то только путемлапаротомии и резекции органа либо энуклеации опухоли. Хотя процентосложнений, как во время осуществления оперативного вмешательства, так ив послеоперационном периоде, остается высоким.
В связи с этим идетактивный поиск новых технологий хирургических вмешательств, в томчисле, основанных на термической деструкции тканей, которые нашли своеприменение только в онкологической практике.Что же касается консервативного лечения, то до настоящего временине существует препаратов, позволяющих полностью излечить больных.Имеются сообщения о применении кортикостероидов и альфа-интерферона,но они оказались малоэффективными.Satoyoshi Yamashita и соавторы описали единичный случай применениясорафениба у больного с гигантской гемангиомой печени. Сорафениб —противоопухолевоесредствонаправленногодействия.Является32низкомолекулярныммультикиназнымингибитором.Обеспечиваетуменьшение пролиферации опухолевых клеток in vitro.
При этом показано,что он подавляет как внутриклеточные киназы, так и расположенные наповерхности клеток рецепторные тирозинкиназы, в том числе и рецепторыфактора роста эндотелия сосудов. Согласно последним данным, некоторые изэтих киназ играют ключевую роль в процессах ангиогенеза и апоптоза. Вклинических испытаниях выявлено, что сорафениб подавляет рост опухолипри почечно-клеточном и печёночно-клеточном раке у человека.
Под ихнаблюдением находился мужчина 76 лет с гигантской гемангиомой печени влевой доле печени, более 20 см в диаметре и двумя небольшимигемангиомами в правой доле. При поступлении пациента беспокоила боль вправом подреберье. Диагноз подтвержден при комплексном обследовании,включая УЗИ, МСКТ, МРТ и ангиографию. Учитывая большие размерыобразования, объем необходимой резекции печени и сопутствующеесердечно-сосудистое заболевание, решено воздержать от травматичнойоперации, так как объем оставшейся здоровой паренхимы печени оказалсябы недостаточным. Пациенту произведена транскатетерная эмболизацияпитающих сосудов опухолей, однако эффекта от данной манипуляции неполучено, больного продолжала беспокоить боль в правом подреберье, объемкровоснабжения гемангиом не уменьшался и отмечен рост сосудистойопухоли при контрольном дообследовании.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
