Диссертация (1140376), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Мы столкнулись сэтой ситуацией у 8 больных. Биопсию опухоли делали путем чрескожнойчреспеченочной пункции под УЗ-навигацией. Прямое или косвенноеподтверждение диагноза по результатам чрескожной чреспеченочнойпункционной биопсии получено в 50% случаев. Данный процент ниже, чем усовременных неинвазивных методов исследования. Мы считаем, чтоприбегать к пункционной биопсии следует в случае неуверенности вокончательномдиагнозепослерациональногоиспользованиявсехсовременных неинвазивных методов визуализации в связи с риском развитияосложнений при пункции сосудистой опухоли.132Одни авторы основным показанием к хирургическому лечениювыставляют клинические проявления заболевания. Хотя известно, чтопроявления болезни не всегда коррелируют с размерами образования [14, 31,27, 43, 160].
Другие настаивают, что только рост гемангиом имеет значение ввыборе лечебной тактики, а размеры клинического значения не имеют [2, 76,179]. При этом все сходятся во мнении, что если операция показана, тотолько путем лапаротомии и резекции органа либо энуклеации опухоли.
Хотярецидив заболевания при этом может достигать 5-15% [18, 62, 107, 168].Наш опыт показал, что у трети пациентов с гемангиомами малыхразмеров выявлен прогрессирующий рост (более 1 см в год). При этом стоитотметить, что большие опухоли тоже росли в ходе их динамическогонаблюдения, в частности, у 8 из 32 пациентов из резекционной группы такженаблюдался прогрессирующий рост. Первоначально диаметр этих опухолейбыл менее 5 см и они могли бы быть подвергнуты термодеструкции, чтолишнийразподтверждаетоправданностьмалоинвазивныхметодовлокальной деструкции.Наиболее эффективным методом лечения гемангиом является ихудаление (резекция печени или энуклеация опухоли).
Очевидно, что резекцияпечени нежелательна при небольших гемангиомах расположенных в глубинепаренхимы печени. Однако, тенденция их к росту при динамическомнаблюдении требует хирургического лечения. Резекционный метод оказалсяэффективным у 96,9% больных, в тоже время, обширная резекция печенисопровождается ожидаемо большим числом осложнений. Резекция печени поповоду сосудистой опухоли требует использования технических приемов,направленных на предупреждение массивной кровопотери, таких какинтраоперационное УЗИ, использование различных методов коагуляции,метод Прингла, гемостатические губки. Тем не менее, у 25% больныхнаблюдалитипичныевнутрибрюшноедлярезекциикровотечениеизорганараныосложнения,печени,такиекакнагноение133послеоперационной раны, острый панкреатит, формирование желчногосвища, правосторонний реактивный плеврит, но летальных исходов послеоперативных вмешательств не было.Надо отметить, что эмболизацию гемангиом как альтернативный методхирургическому лечению в клинике начали применять с середины 90-хгодов.
Внедрению методики способствовали и многочисленные публикациив медицинской печати с хорошим непосредственным результатом [37, 40, 82,86, 109, 171, 184]. Дальнейший опыт показал, что метод имеет ограниченноеприменение, часто приводит к реканализации питающей ножки сосуда инеобходимости повторной операции. При этом существенное уменьшениеразмеров опухоли отмечено меньше, чем у половины больных. Еще однимнежелательным следствием этой операции оказалось появление клиническойсимптоматики,соответствующейэмболизациибессимптомныхнекрозуучасткагемангиом,паренхимычторезкопослеснижалопривлекательность процедуры.
Все эти факторы привели к пересмотруэмболизациикакметодубезоперативноголечениягемангиомы.Впоследующем эмболизацию рассматривали как метод предоперационнойподготовки к резекции печени, которую выполнили 11 пациентам, однако спрогрессом прецизионной техники оперирования необходимость в этомтакже отпала.Склерозирование гемангиом как один из малоинвазивных методоввоздействия на опухоль применялся нами только в конце 90х – начале 2000хгодов. Изученная литература и наш небольшой опыт показали, что даннаяметодика, хоть и является достаточно простой, в отдаленном периоде даланеудовлетворительные результаты [49, 63, 78, 87, 122, 178]. Из 8-мипациентов у 2-х достигнут частичный фиброз и приостановка роста опухоли.При этом достоверно связать приостановку роста опухоли с проведеннойалкоголизацией неправомочно.
У остальных больных отмечен частичныйфиброзгемангиомыспродолжениемееростапридинамическом134наблюдении, что потребовало оперативного лечения. В связи с чем, вдальнейшем эта методика нами не применялась. Хотя в отдельныхнаблюденияхметодикаможетиметьуспех,чтобольшеявляетсяисключением, чем правилом.Методы термодеструкции опухоли в настоящее время нашли своеприменение только в онкологической практике, их не используют пригемангиомах печени.
Наиболее распространены среди них радиочастотная имикроволновая абляция. Однако МВА имеет ряд преимуществ, связанных сфизическими основами метода. Мы выбрали МВА, так как она не зависит отэлектропроводности тканей, в ней отсутствует замкнутая электрическая цепь,не требует охлаждения и обеспечивает меньший эффект теплоотведениясосудов.
Помимо этого энергия МВА более эффективно передает мощность вобласть воздействия, что намного сокращает время нагрева биологическойткани [11, 41, 42, 72, 73].Перед началом применения чрескожной микроволновой абляциигемангиомпеченинеобходимобыловыяснитьдействительнуюмаксимальную зону деструкции и определить различные временные режимытемпературного воздействия.
Данная технология была отработана наоткрытых операциях по поводу больших и гигантских кавернозныхгемангиомах печени. После введения термозонда в опухоль были оцененыразличные режимы температуры и времени разрушающего воздействия наопухоль при гистологическом исследовании удаленного материала.Исследование показало, что зона термодеструкции при воздействии нагемангиому в течение 15 минут составляет эллипс размерами 5 на 6 см ипредставляет собой обширную зону некроза. Пункционный канал в опухолизаполнен свертками крови, а прилежащая ткань в состоянии коагуляционногонекроза, что подтверждено при морфологическом исследовании.Следовательно, проведенное клиническое исследование позволилоустановить зону максимально возможной деструкции опухоли и определить135показания к применению чрескожныхмалоинвазивных хирургическихвмешательств под контролем УЗИ.
Мы пришли к выводу, что методиканаиболее эффективна при размерах опухоли до 5 см при устойчивойтенденции гемангиомы к росту при динамическом наблюдении. Данныйподход заключается в том, чтобы достичь излечения пациентов доприобретения опухолью больших размеров, что позволяет избежатьоткрытых травматичных операций.Именно эта группа больных была подвергнута микроволновой абляциигемангиомы. Чрескожной микроволновой абляции гемангиом печени подконтролемУЗИподвержены25пациентов.Изучениерезультатовтермического воздействия на опухоль показало (УЗИ и МСКТ через 3 и 6месяцев), что у 23 пациентов на месте воздействия сформировался вконечном итоге участок фиброза без признаков рецидива. У 2 больныхотмечен рецидив.
Отмечался продолжающийся рост очага, по перифериикоторогофиксировалиськровотоком.Этимгиперэхогенныепациентамповторнозонысрегистрируемымвыполненачрескожнаячреспеченочная микроволновая абляция под контролем УЗИ, в дальнейшемрецидива заболевания у них не было. 7 пациентам через 6-8 месяцевдополнительно произвели диагностическую пункцию с последующимгистологическим исследованием для точного подтверждения результатовМСКТ. Результат гистологического исследования показал, что на местеабляции имеются признаки склероза и фиброза.
При этом исследованиепоказало, что методологически правильно выполненное вмешательство ичеткие показания к отбору пациентов дают высокий процент отличныхотдаленных результатов, полностью разрушая опухоль и замещая ее впоследующем соединительной тканью. Стоит отметить, что возникшийрецидив заболевания после применения МВА у 2 пациентов (8%) был связанс неправильной установкой термозонда в опухоли на начальном этапеосвоения методики, однако в последующем повторное малоинвазивное136вмешательство позволило полностью разрушить гемангиому.
Осложнений,связанных с этим методом, вообще не было.Сравнивая эффективность алкоголизации и микроволновой абляциикак методы малоинвазивных малотравматичных технологий, оказалось, чтоМВА достоверно лучше по следующим параметрам: большая эффективностьпервичного применения, меньше клинических проявлений, связанных снекрозом печеночной ткани, меньшая вероятность рецидива и возможностьэффективной борьбы с ним. Селективная эмболизация оказалась достоверноменее эффективна, чем резекция печени с точки зрения рецидивазаболевания, однако как вариант малоинвазивной технологии достоверноменее грозила осложнениями.Нам представлялось некорректным сравнивать результаты резекциипечени и МВА с учетом слишком большой разницы объемов опухолей. Нопреимущество МВА очевидно с точки зрения уменьшения объемахирургической агрессии при не меньшей надежности полного удаленияопухоли, что лишний раз вновь обосновывает целесообразность использоватьМВАпринебольшихгемангиомах,имеющихтенденциюкпрогрессирующему росту.Хотя в большинстве своем гемангиома малых размеров требуетдинамического наблюдения и редко сопровождается осложнениями, имеетсячасть больных, у которых в силу разных причин гемангиома устойчиворастет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
