Диссертация (1140376), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Болевойсимптом наблюдался у 5 больных, проявления диспепсического синдрома у3, слабость и утомляемость у 2. Один пациент жалоб не предъявлял.Суммарный объем ткани гемангиом находился в диапазоне от 276,0 см3 до867,0 см3 (в среднем – 312,6 см3). В правой доле печени располагалисьгемангиомы в 7 наблюдениях, в левой – в 3, в обеих – в 1.В послеоперационном периоде у 6 пациентов наблюдали развитиепостэмболизационногосиндрома,которыйпроявлялсяподъемомтемпературы тела до фебрильных цифр, болью в правом подреберье разнойстепени выраженности, повышением уровня печеночных ферментов.
Приэтом у 3 больных болевой синдром сохранялся до 5 суток, что потребовалоприменениянаркотическиханальгетиков.Длясниженияуровняинтоксикации применяли инфузионно-спазмолитическую терапию объемом2-3 литра. Еще у одного пациента с множественными гемангиомами обеихдолей печени отмечены признаки умеренно выраженной печеночнойнедостаточности.
Во всех случаях каких-либо изменений уровня общегобелка и его фракций, общего билирубина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтрансферазы и со стороны свертывающей системы крови невыявлено. При этом у всех оперированных больных отмечено повышениеуровня печеночных трансаминаз. Помимо этого, у пациентов, которые имелиболее высокие цифры АСТ и АЛТ до операции, отмечен более высокийподъем этих показателей после операции (табл.
8). Так же диагностированоумеренное снижение гемоглобина, эритроцитов и повышение лейкоцитов, ноони оставались в пределах физиологической нормы (табл. 7).119Таблица 7Изменения показателей общего анализа крови после ЭПА.ПоказательДо операцииПосле операции1-4 сутки5-10 суткиГемоглобин138,4+/-11,3129,6+/-8,5132,7+/-9,6Эритроциты4,38+/-0,563,87+/-0,313,96+/-0,13Лейкоциты5,7+/-1,86,57+/-1,96,35+/-1,4Таблица 8Изменения уровня печеночных ферментов после ЭПА.ПоказательДо операцииПосле операции1-4 сутки5-10 суткиПри первоначально нормальных значенияхАСТ (ед/л)21+/-1146+/-1431+/-6АЛТ (ед/л)24+/-1349+/-1734+/-8При первоначально повышенных значенияхАСТ (ед/л)47+/-6103+/-1941+/-7АЛТ (ед/л)51+/-9115+/-2343+/-9У одного пациента в раннем послеоперационном периоде развиласьклиническаяисонографическаякартинаострогобескаменногодеструктивного холецистита. Больной был оперирован в экстренном порядке,на операции картина острого гангренозного холецистита сосудистого генеза.У другого пациента сформировалась гематома в проекции пункциибедренной артерии.
Других осложнений выявлено не было.У всех больных изучены результаты в сроки от 3 месяцев до 4 лет (всреднем13месяцев).Учитывалосьуменьшениеилиисчезновениеклинических проявлений, пальпаторная болезненность в проекции печени,снижение кровотока и изменение размеров опухоли. В 5 случаях отмечено120уменьшение размеров гемангиом, в 4 случаях сосудистые очаги осталисьпрежних размеров и еще в 2 случаях увеличились. При этом высчитывалиобъем уменьшения из изменения усреднённого диаметра опухоли. Среднийобъем гемангиом уменьшился с 321,35+/-53,96 см3 до 276,59+/-54,73 см3(t=1,93; p=0,0677).
У 5 пациентов, у которых имело место уменьшениеопухоли после эмболизации печеночной артерии, процент изменений объемаколебался от 13,5% до 79,1% (в среднем 48,7%).Всем пациентам была выполнена контрольная МСКТ с внутривеннымконтрастированием в сроки от 3 до 18 месяцев (в среднем 8 месяцев). У 4больных реваскуляризации опухолей отсутствовала, у 7 присутствовала. Из 7наблюденийвозобновлениеартериальногокровотокаслужиликоллатеральные сосуды в 2, реканализация ранее эмболизированных артерийв 4, дополнительные сосуды печени в 1. Данная ситуация потребовалаповторной эмболизации у этих пациентов.
Помимо этого, у 2 пациентовпотребовалось провести данную процедуру трижды из-за изначальныхгигантских размеров опухоли.3 пациентам, у которых отмечено уменьшение размеров опухоли, ноосталиськлиническиепроявлениязаболеванияпослеэмболизациипеченочной артерии, выполнено удаление гемангиомы. В материалахгистологического исследования имелось наличие некроза в центральнойчасти опухоли, отсутствие эндотелия сосудов, явления фиброза и склероза.Достаточным эффектом эмболизации печеночной артерии являлосьстойкое наличие эмболизирующих веществ в сосудах опухоли и забросконтрастного препарата в артерию, через которую устанавливался катетер.Данная рентгенологическая картина свидетельствовала о перекрытии испазме сосудистого русла в ответ на введение эмболизата.
При этомиспользование различных эмболизирующих веществ существенно неповлияло на отдаленные результаты.121Менее чем в половине случаев наблюдалось уменьшение опухоли. Изних у 3 на фоне уменьшения размеров опухолей, клинические проявленияболезни остались прежними или снизились незначительно. У половиныпациентов размеры опухолей остались прежними или увеличились из-засклонностикреваскуляризациииповышениюееартериальногокровоснабжения опухоли, что потребовало повторных вмешательств.При сравнении клинико-биохимических показателей для методовминиинвазивных вмешательств (алкоголизации и эмболизации) былопродемонстрировано, что на 1-2 день после операции уровень лейкоцитоввыше при использовании алкоголизации (t=5,81; p<0,0001) при отсутствиизначимых различий до операции (t=1,468; p=0,158).
Послеоперационныйуровень печеночных ферментов АСТ и АЛТ также был значимо выше приприменении метода алкоголизации (t=3,774; p=0,0012 и t=2,915; p=0,0086)при отсутствии статистически значимых различий по данным показателям дооперации.Таким образом, более чем в 80% наблюдений результаты леченияоказалисьнедостаточноэффективным.Уостальныхбольныхрентгенэндоваскулярная окклюзия артерий печени при крупных гемангиомахпривела к значительнуму регрессу болевого синдрома, развитию склероза ифиброза, а также уменьшению опухолей в среднем на 48,7%.
По нашемумнению, показаниями для применения этого вида лечения гемангиом печениявляются большие размеры опухолей, которые интимно располагаются илираспространяются на магистральные сосудистые структуры ворот органа приповышенном суммарном артериальном кровоснабжении. Имеет смыслприменять данную методику в комплексе с другими методами лечения,такими как резекция органа или энуклеация опухоли с целью уменьшенияинтраоперационной кровопотери или в случаях нерезектабельности опухолидля улучшения качества жизни пациентов. В качестве самостоятельногометода лечения данная методика имеет ограниченное применение ввиду122малойэффективности.Вероятно,методикапримениматолькоприкатегорическом отказе от других, более радикальных методов лечения или вкачестве предоперационной подготовки больного.4.5 Оценка результатов чрескожной микроволновой абляции гемангиомпечени под УЗ-контролем.Чрескожной микроволновой абляции гемангиом печени под контролемУЗИ подвержены 25 пациентов.
Всем пациентам проведено комплексноеобследование, по результату которого установлен диагноз гемангиомыпечени. При этом первоначально диаметр опухолей не превышал 4 см, аминимальный размер был 1,5 см. Объем гемангиом варьировал от 3,4 см3 до60,5 см3 (средний 36,7 см3).Изначально все больные находились под динамическим наблюдение спериодичностью УЗ-контроля 3-4 раза в течение первого года, затем раз вгод. Менее чем в половине случаев дополнительно диагностированысопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта.При этом вгруппе больных со случайно выявленной гемангиомой их было значительноменьше.Сроки наблюдения до миниинвазивного вмешательства составили от 9до 36 месяцев. У всех 25 пациентов наблюдался прогрессирующий ростгемангиом.
При этом у группы пациентов, которые изначально непредъявляли жалоб, на фоне прогрессирующего роста присоединилась больилитяжестьвправомподреберьеилиэпигастральнойобласти,периодическая тошнота. За время наблюдения гемангиомы диаметр всреднем увеличился до 4,8 см. Скорость роста составила 1,6 см в год.У 23 пациентов было проведено по одному сеансу лечения однойопухоли, диаметр которых варьировал от 4,7 см до 5,0 см. У 2 больныхпроводили поочередные сеансы микроволновой абляции, так как опухолейбыло 2, а их диаметр составлял от 4,1 см до 5,0 см. Все опухоли подвергали123абляции в течение 10-15 минут. При этом температура нагрева колебалась вдиапазоне80-120градусов(всреднем110).Этообусловленотеплоотведением рядом расположенных крупных сосудов или активнымкровоснабжением опухоли.Стоит отметить,чтов случаеактивнокровоснабжаемой опухоли в среднем через 5 минут (от 3 до 8 минут)температура поднималась с 80-90 до 110-120градусов.
Это связано спостепенным разрушением опухоли, стазом крови в сосудах гемангиомы, чтоснижает тепловые потери.Контроль за полнотой выполнения чрескожной МВА осуществлялипри помощи УЗИ и УЗДГ-картирования. После проведения термозонда вткань опухоли и включения генератора появлялся эффект «закипания» ипоявление пузырьков газа в ткани гемангиомы.
Данная сонографическаякартина несколько затрудняла осмотр зоны разрушения. Но следуетотметить, что распространение гиперэхогенных структур происходитравномерно в очаге, подверженному МВА. После выхода воздействия запределыграницгемангиомыотмечаетсяраспространениеэффекта«закипания» по ходу сосудистого русла в неизмененной части печени.Подобная картина позволяет определить, что весь очаг подвержентермическому воздействию.Послеоперационный период во всех случаях протекал гладко.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
