Диссертация (1140376), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Еще реже наблюдали рост гемангиомы, которыйвыявлен у 8 больных. Скорость роста при этом составила около 1,5 см в год.У3пациентовпоказаниемкоперацииявилосьподозрениеназлокачественную опухоль. Еще у 2 пациентов жалобы отсутствовали, ногемангиомы были больших размеров с выраженным внепеченочнымкомпонентом и угрозой их разрыва, в связи с чем принято решение обоперации.Оперативное лечение путем резекции печени выполнено у 23 из 32пациентов:правосторонняягемигепатэктомия–2,левосторонняягемигепатэктомия – 2, трисегментэктомия – 4, бисегментэктомия – 10,сегментэктомия – 3 и атипичная резекция печени – 2.
Энуклеацию произвели9 больным. Каких-либо значимых различий в продолжительности операции,локализации и размеров опухолей между резекцией или энуклеацией не было(табл. 5). Энуклеация сопровождалась достоверно меньшей кровопотерей(р<0,05), средним количеством койко-дней пребывания в стационаре, чемрезекция. Однако значимых отличий в частоте ранних послеоперационныхосложнений обнаружено не было (p=0,6545). Летальных исходов послерезекции и энуклеации печени не было.
Диагноз подтвержден у всехпациентов при морфологическом исследовании.113Таблица 5Сравнительная характеристика резекции печени и энуклеациигемангиом.ПоказательРезекция (23)Энуклеация (9)Всегобольных(32)Локализацияопухоли- Правая доля14620- Левая доля9312Размер, см11 (7-16; от 5,5 9 (6,5-12; от 5 до 10 (7-13; от 5 додо 25)16)25)Длительность210 (145-260; от 170 (120-205;185 (130-235; от 85операции, мин85 до 345)до 345)Кровопотеря650от 100 до 260)(240-1600; 250 (180-450; от 50 450 (260 - 1000; отот 90 до 4700)- 700)50 до 4700)Осложнения538Койко-дни12 (9-18; от 7 до 9 (8-11; от 7 до 25)пребыванияв 43)10 (8-14; от 7 до43)стационарепосле операцииЛетальность000В раннем послеоперационном периоде после резекции или энуклеацииопухоли в 8 наблюдениях отмечались типичные осложнения (табл.
6).114Таблица 6Послеоперационные осложнения после резекции печени.ОсложненияКоличество наблюдений Частота наблюдений, %Внутрибрюшное1*3,12513,125Острый панкреатит13,125Желчный свищ13,125Двусторонняя13,12539,375825,0кровотечение из раныпечениНагноениепослеоперационнойранынижнедолеваяпневмонияПравостороннийреактивный плевритВсегоВыполнена релапаротомия *.Отдаленные результаты оперированных пациентов прослежены у 30 из32. Результаты оценивали в срок от 3 до 117 месяцев (медиана наблюдениясоставила 57 месяцев).
Оценка результатов разделена на отличный, хороший,удовлетворительный и неудовлетворительный. Отличный характеризовалсяотсутствием рецидива заболевания, жалоб, присутствующих до операции,хорошимсамочувствиембольногоиполнымвосстановлениемработоспособности. Хороший – отсутствием рецидива опухоли в зонеоперации, сохранением некоторых жалоб, присущих данному заболеваниюили связанных с самим хирургическим вмешательством (например, боль вобласти послеоперационной раны, спаечная болезнь брюшной полости).Удовлетворительный–отсутствиемрецидивагемангиомыпечени,115уменьшением интенсивности симптомов болезни и наличием отдаленныхосложнений, связанных с оперативным лечением.
Неудовлетворительный –рецидивом заболевания с сохранением прежних жалоб. Отличный результатотмечен у 25 пациентов, хороший – у 2 пациентов, удовлетворительный – у 2и неудовлетворительный – у 1. В двух наблюдениях имелись отдаленныеосложнения, связанные с оперативным лечением. У одного пациента черезгод после операции возникла послеоперационная вправимая вентральнаягрыжа, потребовавшая пластики грыжевых ворот.
У другого больного через 5месяц возникла рубцовая стриктура правого долевого протока послелевосторонней гемигепатэктомии, в связи с чем чрескожно чреспеченочноустановлен стент в область стриктуры. В дальнейшем пациент находился поднаблюдением, признаков желчной гипертензии не было. Еще у одногопациента результат оказался неудовлетворительным в связи с рецидивомопухоли через 1,5 года. Выполнена ререзекция печени, впоследствии какихлибо осложнений, связанных с хирургическим вмешательством илирецидивом болезни, не было.В начале нашей работы (конец 90х – начало 2000х г.г.) 3 наблюденияхрезекциипеченипредшествовалаэмболизацияпеченочнойартерии.Промежуток времени между этими вмешательствами составлял от 10 до 21дней (медиана 14 дней, 11 – 18 дней).
Целью эмболизации печеночнойартерииявлялосьуменьшениекровотокаопухоли,ееразмеровиинтраоперационной кровопотери.4.3 Оценка результатов пункционного склерозирования гемангиомпечени.Все 8 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде (от 1 до 4дней) после введения в ткань гемангиом 96% этилового спирта предъявлялижалобы на выраженную боль в области правого подреберье или эпигастрии,отмечали кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных116цифр.
Впоследствии в области воздействия формировались зоны отека итромбоза, которые через 2-3 месяца замещались соединительной тканью.Отмечено уменьшение опухолей в размерах с признаками склерозирования у2 пациентов. При гистологическом исследовании материала после операциивизуализируются в основном бесструктурные массы, фибрин, частичнофиброзная ткань, а также участки эндотелия и ткани самой гемангиомы.Впервыесуткипослебиохимических показателейвмешательстваподаннымклинико-снижение уровня гемоглобина не отмечено.Повышение уровня лейкоцитов зафиксировано в первые и вторые сутки с4,89+/-0,28х109/лдо10,35+/-0,87х109/л.Содержаниелейкоцитоввозвращалось к исходному уровню на 2-3 сутки. За этот же промежутоквремени наблюдалось повышение уровня АСТ с 25+/-12 ед/л до 112+/-48 ед/ли АЛТ с 18+/-11 ед/л до 89+/-36 ед/л.
Мы считаем, что повышениетрансаминаз связано с цитолитическим действием этилового спирта;указанные изменения регрессировали через 4-6 дней. Других существенныхизменений показателей крови, включающих содержание тромбоцитов,билирубина, глюкозы, щелочной фосфотазы, мочевины, креатинина, альфаамилазы,протромбиновогоиндекса,фибриногенавтечениевсейгоспитализации не наблюдали.У одного пациента наблюдали осложнение в виде небольшой (1,5х2 см)подкапсульной гематомы печени, которое не потребовало хирургическоговмешательства.Отдаленные результаты изучены у всех пациентов в срок от 6 месяцевдо 7 лет. Оценивались интенсивность клинических проявлений болезни иразмеры опухолей.
У 2 больных симптомы полностью регрессировали, у 1несколько уменьшились и у 5 сохранились прежними. Средний объемопухолевых узлов уменьшился со 168,25+/-47,61 см3 до 82,76+/-31,37 см3(t=4,24; p=0,000822). Уменьшение размеров гемангиом произошло у 2пациентов, у которых исчезли клинические проявления, еще у одного117опухоль осталась прежних размеров. У остальных отмечен незначительныйрост сосудистой опухоли.Уодногопациентадиагностированамножественнаяформагемангиоматоза.
Один опухолевый узел располагался в левой доле, занимаяI, III и IV сегменты печени, диаметром 9 см, объемом 370 см3. Еще двалокализовались в правой доле диаметром 5 и 6 см. Во все три опухоливведено склерозирующее вещество. В отдаленном периоде гемангиома левойдоли продолжила рост, в среднем на 1,2 см в год.У двух пациентов, у которых отмечено уменьшение размеровгемангиомы,присклеротерапиигистологическомвыявлено,чтоисследованиибольшуючастьматериалаопухолипослезанимаютбесструктурные массы, фибрин, фрагменты фиброзной ткани, а меньшуючасть занимают участки эндотелия и имеются зоны ткани гемангиомы.
Вотдаленном периоде при пункционных биопсиях отмечалось замещение этихзон фиброзной тканью. У них же по данным УЗИ и МСКТ достигнутыизменения в опухолях, характерные для фиброза и склероза. Эти измененияпроявлялись в виде появления неровности контуров, втяжений опухоли.Помимо этого наблюдалось исчезновения типичных сонографическиххарактеристик гемангиом и появление гиперэхогенных зон неправильнойформы. У остальных больных при динамическом наблюдении отмеченпродолженный рост опухолей и характерные признаки сосудистой опухолипо данным лучевых методов исследования.Таким образом, данная процедура показала свою эффективность вкачестве уменьшения объема опухоли только у двух пациентов.
Убольшинства (6 пациентов) отмен продолженный рост опухоли илигемангиома осталась прежних размеров. При этом клинические проявлениязаболевания остались прежними или уменьшились незначительно. В связи сэтимметодикасклерозированиягемангиомпеченибылапризнананеудовлетворительной и более нами не применялась.1184.4 Результаты эмболизации печеночной артерии.Эмболизация печеночной артерии и ее ветвей выполнена у 11пациентов с большими и гигантскими гемангиомами печени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
