Автореферат (1140375), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Резекционный метод оказался эффективным у 96,9%больных, в то же время обширная резекция печени сопровождается ожидаемобольшим числом осложнений.Надо отметить, что эмболизацию гемангиом как альтернативныйхирургическому лечению в клинике начали применять с середины 90-х годов.Внедрению методики способствовали и многочисленные публикации вмедицинской печати с хорошим непосредственным результатом. Дальнейшийопыт показал, что метод имеет ограниченное применение, часто приводит креканализации питающей ножки сосуда и необходимости повторной операции.При этом существенное уменьшение размеров опухоли отмечено меньше, чем уполовины больных. Еще одним нежелательным следствием этой операцииоказалось появление клинической симптоматики, соответствующей некрозуучастка паренхимы после эмболизации бессимптомных гемангиом, что резкоснижало привлекательность процедуры.
Все эти факторы привели к пересмотруэмболизации как методу безоперативного лечения гемангиомы. В последующемэмболизацию рассматривали как метод предоперационной подготовки крезекции печени, которую выполнили 11 пациентам, однако с прогрессомпрецизионной техники оперирования необходимость в этом также отпала.Склерозирование гемангиом как один из малоинвазивных методоввоздействия на опухоль применяли в клинике только в конце 90х – начале 2000хгодов. Изученная литература и наш небольшой опыт показали, что даннаяметодика, хоть и является достаточно простой, в отдаленном периоде даланеудовлетворительные результаты. Из 8-ми пациентов у 2-х достигнутчастичный фиброз и приостановка роста опухоли.
При этом достоверно связатьприостановку роста опухоли с проведенной алкоголизацией неправомочно. Уостальных больных отмечен частичный фиброз гемангиомы с продолжением еероста при динамическом наблюдении, что потребовало оперативного лечения. Всвязи с чем в дальнейшем эта методика нами не применялась.14Микроволновая абляция гемангиом печени.Методы термодеструкции опухоли в настоящее время нашли своеприменение только в онкологической практике, их не используют пригемангиомах печени.
Наиболее распространены среди них радиочастотная имикроволновая абляция. Однако МВА имеет ряд преимуществ, связанных сфизическими основами метода. Мы выбрали МВА, так как она не зависит отэлектропроводности тканей, в ней отсутствует замкнутая электрическая цепь, нетребуется охлаждение зонда и обеспечивается меньший эффект теплоотведениясосудов. Помимо этого, энергия МВА более эффективно передает мощность вобласть воздействия, что намного сокращает время нагрева биологическойткани.Передначаломприменениячрескожноймикроволновойабляциигемангиом печени необходимо было выяснить действительную максимальнуюзону деструкции и определить различные временные режимы температурноговоздействия.
Данная технология была отработана на открытых операциях поповоду больших и гигантских кавернозных гемангиом печени. После введениятермозонда в опухоль были оценены различные режимы температуры и времениразрушающего воздействия на опухоль при гистологическом исследованииудаленного материала.Исследование показало, что зона термодеструкции при воздействии нагемангиому в течение 10-15 минут составляет эллипс размерами 5 на 6 см ипредставляет собой обширную зону некроза.
Пункционный канал в опухолизаполнен свертками крови, а прилежащая ткань в состоянии коагуляционногонекроза, что подтверждено при морфологическом исследовании.Проведенное клиническое исследование позволило установить зонумаксимально возможной деструкции опухоли и определить показания кприменению чрескожныхмалоинвазивных хирургических вмешательств подконтролем УЗИ. Мы пришли к выводу, что методика наиболее эффективна приразмерах опухоли до 5 см при устойчивой тенденции гемангиомы к росту при15динамическом наблюдении. Данный подход заключается в том, чтобы достичьизлечения пациентов до приобретения опухолью больших размеров, чтопозволяет избежать открытых травматичных операций.Именноэтагруппабольных(25пациентов)былаподвергнутамикроволновой абляции гемангиомы.
Изучение результатов термическоговоздействия на опухоль (УЗИ и МСКТ через 3 и 6 месяцев) показало, что у 23пациентов в зоне абляции сформировался очаг фиброза без признаков рецидива(рис. 1 и 2).Рисунок 1. УЗ-картина – очага фиброза после чрескожной МВА гемангиомыпечени (отмечено стрелками).Рисунок .2 МСКТ брюшной полости. В печени очаг фиброза (указанстрелками)наместеподвергнутойгемангиомы печени.16ранеемикроволновойабляцииУ 2 больных отмечен рецидив - отмечен продолжающийся рост очага, попериферии которого фиксировались гиперэхогенные зоны с регистрируемымкровотоком.
Этим пациентам повторно выполнена чрескожная чреспеченочнаямикроволновая абляция под контролем УЗИ, в дальнейшем рецидивазаболевания у них не было. 7 пациентам через 6-8 месяцев дополнительнопроизвелидиагностическуюпункциюспоследующимгистологическимисследованием материала для точного подтверждения результатов МСКТ.Результат гистологического исследования показал, что на месте абляцииимеются признаки склероза и фиброза.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПроведенное исследование показало, что методологически правильновыполненное вмешательство и четкие показания к отбору пациентов даютвысокий процент отличных отдаленных результатов, полностью разрушаяопухоль и замещая ее в последующем соединительной тканью.
Стоит отметить,что возникший рецидив заболевания после применения МВА у 2 пациентов (8%)был связан с неправильной установкой термозонда в опухоли на начальномэтапе освоения методики, однако в последующем повторное малоинвазивноевмешательство позволило полностью разрушить гемангиому. Осложнений,связанных с этим методом, не было.Сравнивая результаты МВА, алкоголизации гемангиом малых размеров иселективнойэмболизации,следуетотметить,чтогруппыпациентов,подвергнутых малоинвазивному лечению, не отличались по среднему значениювозраста и половому распределению. Группа больных с алкоголизацией имикроволновой абляцией также не отличались по наличию сопутствующейпатологии в анамнезе (табл.
1, рис. 3).Группы селективной эмболизации (n=11) и алкоголизации (n=8) значимоне отличались по частоте сохранения симптомов болезни после вмешательства(p=1) и частоте рецидивирования болезни (p=0,6332). Аналогично, группы17резекции печени/энуклеации (n=32) и микроволновой абляции (n=25) неотличались между собой статистически по частоте сохранения симптомов(p=0,0608) и рецидивированию болезни (p=0,5762). При этом сохранениесимптомов болезни и частота рецидивов значимо чаще происходят приселективнойэмболизации и алкоголизации печени, чем при резекциипечени/энуклеации и микроволновой абляции (p<0,0001 и p p<0,0001,соответственно).
По частоте послеоперационных осложнений данные группыоперативных вмешательств между собой не отличаются (p=0,0646).При сравнении методов, применяемых при опухоли больше 5 см, показано,что при резекции/энуклеации сохранение симптомов болезни и рецидивзаболевания происходят значимо реже, чем при эмболизации (p=0,0001 иp=0,0005). При этом по частоте послеоперационных осложнений данные группыоперативных вмешательств между собой не отличаются (p=1).
При сравненииметодов, применяемых при опухоли до 5 см, показано, что при микроволновойабляции сохранение симптомов болезни и рецидив заболевания происходятзначимо реже, чем при алкоголизации печени (p<0,0001 и p=0,0006). При этомпо частоте послеоперационных осложнений данные группы оперативныхвмешательств между собой не отличаются (p=0,2424) (табл. 1, рис. 3).Таблица 1Сравнительная характеристика отдаленных результатов различныхметодов лечения гемангиом печени.Резекцияпечени/энуклеация опухоли (n=32)Селективнаяэмболизация(n=11)Алкоголизация(n=8)Микроволноваяабляция (n=25)Сохранениеpсимптомовболезни послевмешательства,n (%)5 (15,625)0,0001Рецидив pболезни,n (%)Осложнения,n (%)p1 (3,125) 0,00058 (25)19 (81,82)6 (54,55)2 (18,2)6 (75)p<0,00010 (0)6 (75)2 (8)180,00061 (12,5)0 (0)0,2424Рисунок 3.Распределение частоты отдаленных результатов лечения вгруппах с различными типами операционных вмешательств.Сравнивая эффективность алкоголизации и микроволновой абляции какметодов малоинвазивных малотравматичных технологий, оказалось, что МВАдостоверно лучше по следующим параметрам: большая эффективностьпервичного применения, меньше клинических проявления, связанных снекрозом печеночной ткани, меньшая вероятность рецидива и возможностьэффективной борьбы с ним.
Селективная эмболизация оказалась достоверноменее эффективна, чем резекция печени с точки зрения рецидива заболевания,однако как вариант малоинвазивных технологий достоверно менее грозилаосложнениями (табл. 1, рис. 3).Нам представлялось некорректным сравнивать результаты резекциипечени и МВА с учетом слишком большой разницы объемов удаленныхопухолей. Но преимущество МВА очевидно с точки зрения уменьшения объемахирургической агрессии при не меньшей надежности полного удаления опухоли,19что лишний раз вновь обосновывает целесообразность использовать МВА принебольших гемангиомах, имеющих тенденцию к прогрессирующему росту.Хотя в большинстве своем гемангиома малых размеров требуетдинамического наблюдения и редко сопровождается осложнениями, имеетсячасть больных, у которых в силу разных причин гемангиома устойчиво растет.
Иподавляющее число этих больных через несколько лет, вероятно, обречены наудаление опухоли путем чревосечения. Хоть этот контингент с устойчивымростом гемангиомы и малочислен, именно ему и показана, по нашему мнению,микроволновая абляция как малотравматичное вмешательство, позволяющеенавсегда избавить от болезни на ранних стадиях ее развития.Выводы1. Методом скрининга диагностики гемангиом печени является УЗИ(чувствительность63,5%испецифичность71,2%).МСКТ(чувствительность 90,5% и специфичность 96%) и МРТ (чувствительностьи специфичность практически по 100%) более информативны, однаковысокаястоимость ималаяраспространенность ограничивает ихскрининговое применение.
Рациональная комбинация УЗИ, МСКТ и МРТпозволяет с точностью до 94,3% верифицировать диагноз и практическиполностью исключить пункционную биопсию.2. Морфологическаяпункционнаяверификациязаболеванияостаетсянеобходимой, если комбинация современных неивазивных методовлучевой диагностики не позволяет окончательно установить диагноз.3. В связи с особенностями морфологического строения гемангиом малыхразмеров (до 5 см), в трети случаев они склонны к прогрессирующемуросту (увеличиваются в год не менее чем на 1 см), что делаетнеоправданным динамическое наблюдение, когда опухоль приближается кразмерам,ограничивающимвозможноститермодеструкции.20малоинвазивной4. Резекционные методы лечения остаются выбором для гемангиом более 5см, с экстрапаренхиматозной ее локализацией и с клиническимипроявлениямизаболевания,сэффективностьюв96,9%.Послеоперационные осложнения могут достигать 25% при обширныхрезекциях.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
