Автореферат (1140375), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Впервые применена чрескожная микроволноваяабляция в лечении пациентов с гемангиомами печени.Сформулировано понятие прогрессирующего роста гемангиом малыхразмеров и обоснованы показания к их оперативному лечению либодинамическому наблюдению.Теоретическая и практическая значимость работыРазработан алгоритм предоперационной диагностики гемангиом малыхразмеров, учитывающий рациональную комбинацию современных методовлучевой диагностики.Разработанмалотравматичныйметодтермическогоразрушениясосудистой опухоли, который может быть использован у пациентов с размеромопухоли до 5 см.Предложен малоинвазивный метод хирургического лечения пациентовгемангиомами печени – чрескожная чреспеченочная микроволновая абляция подконтролем УЗИ, позволяющий увеличить долю органосохраняющих операций.Усовершенствованы критерии для динамического наблюдения и уточненыпоказания для традиционного и малоинвазивного вмешательств при лечениибольных гемангиомами печени.Методология и методы исследования основываются на проведенномисследовании.
Научно-исследовательская работа выполнена на высоком научнометодическомуровнесприменениемвысокотехнологическихметодовобследования и современного сертифицированного оборудования, результатыисследования основаны на достаточном количестве клинического материала.Сбор, обработка и анализ исходных данных проведен с использованиемсовременных статистических методов и соответствующих компьютерныхпрограмм. Результаты, полученные в ходе работы, проанализированы с8применением методов статистического анализа.Основные положения, выносимые на защиту1. Обоснованная комбинация неинвазивных методов лучевой диагностики(УЗИ, МСКТ, МРТ) позволяет выявить гемангиому печени и практическиполностью отказаться от ангиографии и пункционной биопсии.2.
Треть бессимптомных гемангиом малых размером (до 5 см) имеютсклонностькпрогрессирующемуросту.Такиеопухолиследуетоперировать, используя современные способы термодеструкции раньше,чем гемангиомы достигнут пределов возможностей малоинвазивныхметодов хирургического лечения.3. Микроволновая абляция является эффективным и предпочтительнымспособом термодеструкции гемангиом печени малых размеров независимоот их локализации, в том числе близости к сосудистым структурам.4. При деструкции сосудистых опухолей диаметром до 5 см микроволноваяабляция по эффективности не уступает резекционным методам, обладая посравнению с ними неоспоримыми преимуществами малоинвазивныхтехнологий.Степень достоверности и апробация работыРезультаты настоящего исследования представлены на:1.Пленуму Правления Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ«Малоинвазивные технологии в лечении опухолей печени» 23 - 24 мая 2013года, Нижний Новгород, Россия.2.ХХ Юбилейном Международном конгрессе Ассоциации хирургов —гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 1820 сентября 2013 года, Донецк, Украина.3.XXII Международном конгрессе Ассоциации гепатопанкреатобилиарныххирургов стран СНГ«Актуальные проблемыгепатопанкреатобилиарнойхирургии» 7-9 сентября 2015 года, Ташкент, Узбекистан.94.III Съезде общероссийской общественной организации РоссийскоеОбщество Хирургов Гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургическойгастроэнтерологии» 1 - 3 ноября 2016 года Геленджик, Краснодарский край,Россия.5.Научно-практическойконференцииУниверситетскойКлиническойБольницы №1 Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова 21 апреля 2017 года Москва,Россия.Апробация диссертации состоялась 28.06.2017г на кафедре факультетскойхирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.Личный вклад автораАвтор непосредственно участвовал в обследовании и лечении больных,входящих в исследование, ассистировал на представленных в диссертациихирургических вмешательствах, составил обзор литературы, проанализировавотечественную и зарубежную литературу по теме диссертации, осуществиланализ медицинской документации и провел статистический анализ результатовисследований. Диссертант участвовал в качестве автора и соавтора в докладах,посвященных результатам исследования на конгрессах, конференциях, съездах ифорумах.Внедрение результатов в практикуНаучные положения и практические рекомендации данного исследованияприменяют в работе КФХ им. Н.Н. Бурденко, в лекционном курсе кафедрыфакультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им.
И.М.Сеченова.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиЗадачи и положения, выносимые на защиту диссертации, соответствуютформуле специальности – «хирургия». Результаты проведенного исследованиясоответствуют области исследования специальности 14.01.17, конкретно –пункту 4 паспорта специальности «хирургия».10Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоитиз введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования,собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практическихрекомендаций и списка литературы, включающего 93 отечественных и 92зарубежных литературных источника. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 34рисунками.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 врецензируемых журналах ВАК.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯМАТЕРИАЛ И МЕТОДЫВ исследование вошли 140 пациентов, проходивших лечение в клиникефакультетской хирургии Первого Московского Государственного МедицинскогоУниверситета им.
И.М. Сеченова с 2000 по 2016г. Все пациенты были разделенына 3 группы в зависимости от варианта лечения. В первую группу(динамического наблюдения) изначально вошли 89 пациентов с размеромгемангиом не более 5 см, что, по мнению большинства авторов, не требуетоперативного лечения. За три года наблюдения 25 из этих пациентов перешли в3 группу (малоинвазивных вмешательств) в связи с прогрессирующим ростомопухоли, что потребовало малоинвазивной деструкции очагов, за остальными 64пациентами продолжили наблюдение.
Во вторую группу (открытых операций)вошли32 пациента, которым выполнена резекция печени или энуклеацияопухоли. Третья группа – это группа малоинвазивных вмешательств, составила44 больных, у которых гемангиомы подвергнуты алкоголизации (n=8),селективной эмболизации (n=11) или микроволновой абляции (n=25).11Инструментальные методы исследования.Всем больным проводили комплексное физикальное и лабораторноинструментальное исследование. Оценивали общее состояние, функцию органови систем, также производили диагностику основного и сопутствующихзаболеваний. В конечном итоге выставляли показания или противопоказания длявыполнения того или иного хирургического вмешательства.Количество, размер, расположение и состояние гемангиом в печениопределяли с помощью УЗИ, МСКТ, МРТ и ангиографии.
Ультразвуковуюдопплерографию использовали для оценки взаимоотношения опухолевых узловс сосудами печени, нижней полой веной и желчными протоками.Использовали ультразвуковой сканер высокого класса Hitachi AlokaProSound Alpha 6 Premier (Япония). Мультиспиральную компьютернуютомографию выполняли на томографе Toshiba Aquilion ONE после пероральногоконтрастирования полых органов и внутривенного болюсного введенияконтрастного препарата. При сомнении в диагнозе после УЗИ и МСКТ(подозрение на злокачественную опухоль) выполнена магнитно-резонанснаятомография у 12 пациентов. Все томограммы для диагностики гемангиом быливзвешенные по Т1 и Т2. Толщина среза варьировала от 5 до 10 мм.Ангиографию выполняли только тем пациентам, которым планироваливыполнить эмболизацию опухоли.
Окончательное заключение выставляли наосновании совокупности признаков, выявленных при УЗИ, МСКТ, МРТ,ангиографии. Однако основным методом в диагностике было МСКТ, котораяпозволяла выставить окончательный диагноз заболевания.Доступность современных неинвазивных лучевых методов привела к тому,что нередко гемангиому выявляют случайно. Диагностика гемангиом печени вбольшинстве наблюдений не представляет особых трудностей, так как хорошоразработана лучевая семиотика опухоли. Тем не менее чувствительность УЗИ невысока (63,5%), хотя УЗИ и остается методом скрининга. МСКТ и МРТявляютсяболееинформативнымии12позволяютуточнитьдиагноз(чувствительность этих методов 90,5% и 97% соответственно). Высокаястоимость и малая распространённость этих методов ограничивают ихприменение, и использовать их нужно по показаниям.
Рациональная комбинацияУЗИ, МСКТ и МРТ позволяет с точностью до 98,3% верифицировать диагноз ипрактическиполностьюисключитьпункционнуюбиопсию.Сучетомвозможностей лучевой диагностики ангиография оказывается целесообразнойлишь как этап перед эмболизацией опухоли.При сомнениях в диагнозе после проведенных УЗИ и МСКТ с цельюморфологической верификации для исключения вероятности злокачественногороста показана пункционная биопсия, что потребовалось у 8 больных.
Биопсиюопухоли делали путем чрескожной чреспеченочной пункции под УЗ-навигацией.Прямое или косвенное подтверждение диагноза по результатам чрескожнойчреспеченочной пункционной биопсии получено в 50% случаев. Данныйпроцент ниже, чем у современных неинвазивных методов исследования. Мысчитаем, что прибегать к пункционной биопсии следует в случае неуверенностивокончательномдиагнозепослерациональногоиспользованиявсехсовременных неинвазивных методов визуализации в связи с риском развитияосложнений при пункции сосудистой опухоли.Проведенноеисследованиепоказало,чтоутретипациентовсгемангиомами малых размеров выявлен прогрессирующий рост размеровгемангиомы (более 1 см в год).
При этом стоить отметить, что большие опухолитоже росли в ходе их динамического наблюдения, в частности у 8 из 32пациентов из резекционной группы также наблюдался прогрессирующий рост(первоначально диаметр этих опухолей был менее 5 см).Методы лечения гемангиом печени.Наиболее эффективным методом лечения гемангиом является их удаление(резекция печени или энуклеация опухоли). Хотя очевидно, что резекция печенинежелательна при небольших гемангиомах в глубине паренхимы печени.Однако, тенденция их к росту при динамическом наблюдении требует13хирургического лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
