Диссертация (1140373), страница 14
Текст из файла (страница 14)
На слизистой оболочке дыхательныхпутей здорового человека более чем в 50% случаев присутствуют зеленящиестрептококки,Moraxellacatarrhalis,CorynebacteriumBacteroides spp., фузобактерии, Candida albicans.spp.,H.influenzae,У 10% здоровых лицвыделяются S. pyogenus, S. pneumoniae и очень редко K. pneumoniae.Существенныммоментомдлятранслокацииявляетсяприобретениемикроорганизмами факторов патогенности. Большинство штаммов бактероидов,фузобактерий, клостридий, E. coli, изолируемых при различных патологическихсостояниях,отличаютсяотнормальныхпредставителейтехжевидовспособностью к адгезии к несвойственным для них в норме клеткам организма.Развитие инфекционного процесса в лёгких можно рассматривать как результатнарушения баланса между факторами агрессии, способствующими попаданию вдыхательные пути большого количества высоковирулентных микроорганизмов, ифакторамипротивоинфекционнойзащиты.Приоритетнымипатогенамиинфекционных лёгочных осложнений у больных хирургического профиляявляютсяграмотрицательныемикроорганизмовимеетУПМ.«первичноеПодавляющееиливторичное»большинствоэтихгастроэнтерогенное92происхождение.Культуральныйметод,являясь«золотымстандартом»верификации таксономической принадлежности микроорганизмов, обладаетрядом издержек.
В первую очередь к ним следует отнести длительностьполучения результатов. Необходимо также помнить о возможности полученияложноположительных и ложноотрицательных результатов, объясняющихсяневозможностью воссоздания естественных условий обитания микроорганизмовпри проведении исследования, трудностью культивирования анаэробов и т. д.По данным мировой литературы [21, 28, 87, 104], наиболее частонозомиальные пневмонии вызываются неферментирующей грамотрицательнойфлорой (Pseudomonas aeruginosa), грамположительными кокками (S. aureus) ибактериями группы кишечной палочки (Klebsiella spp.).Отдельно следует отметить, что несмотря на сравнительно невысокую частотунозокомиальных пневмоний, вызываемых Acinetobacter spp.
и Stenotrophomonasmaltophilia, клиническое и микробиологической значений этих возбудителейвесьма велико - первый в преобладающем большинстве случаев являетсяпродуцентомметаллобеталактамаз,авторойобладаетгенетическойустойчивостью к карбапенемам, что существенно осложняет эффективнуютерапию госпитальных пневмоний с участием данных микрорганизмов.Следует особенно отметить, что различия в этиологической значимостиразличных возбудителей НП обусловлены прежде всего различными дизайнамиисследования и локальными особенностями микробиологического мониторинга.Как показали наши исследования, наиболее частыми возбудителями НП уонкологических больных хирургического профиля являлись грамотрицательныебактерии (44,8%), на втором месте оказались грибы рода Candida (30,2%), аграмположительные бактерии выделялись лишь у каждого четвертого пациента сНП (25%).
Как показали дальнейшие исследования, среди грамотрицательныхмикроорганизмовбактерии:доминировалиPseudomonasнеферментирующиеaeruginosa,Acinetobacterspp.,грамотрицательныеStenotrophomonasmaltophilia, которые выделялись у 38%, 19% и 6% (соответственно) больных.93Энтеробактерии: Klebsiella spp.
и E. coli встречались у 19% и 16%(соответственно) обследованных нами больных. Как показали наши исследования, среди грамположительных бактерий преобладали E. faecalis и S. aureus(41% и 31%, соответственно); несколько реже возбудителями НП являлись S.epidermidis и S. pyogenes (15% и 13%, соответственно). Среди грибов наиболеечасто встречалась C. albicans (57%), гораздо реже встречались C. tropicalis (14%),C. glabrata (14%), C. crusei (12%). В 13% случаев (20 пациентов), НП былавызвана ассоциацией микроорганизмов.В целом, полученные результаты исследования о доминирущих возбудителяхНП в большинстве своем схожи с литературными данными; однако, следуетотметить тот факт, что в мировой литературе, посвященной этиологии НП,встречается очень мало данных касаемо особенностей возбудителей НП именно уонкохирургических пациентов, что мы и попытались восполнить проведеннойработой.
Кроме того, как уже упоминалось, очень большое значение имеютлокальные особенности микробиологического мониторинга в конкретныхучреждениях здравоохранения.Что касается чувствительности доминирущих патогенов, то нами были так жеполучены результаты, сходные с общемировыми тенденциями: высокий уровеньрезистентности клинически значимых микрооганизмов к АБТ, значительноеколичество штаммов, продуцирующих БЛРС и МБЛ.
В первую очередь, этокасается неферментирующих грамотрицательных бактерий и энтеробактерий.В рамках изучения характера микробной колонизации нижних дыхательныхпутей у онкохирургических пациентов из основной группы было выделено 18штаммов грибов рода Candida, 30 штаммов грамположительных и 2 штаммаграмотрицательных бактерий.колонизирующихНДПНаиболее часто в спектре микроорганизмов,онкохирургическихпациентов,определялисьграмположительные бактерии (60%) и грибы (36%); грамотрицательные бактериивстречались достаточно редко (4%). Среди грамположительных бактерийдоминировал S. аureus (32%), несколько реже встречались S.
epidermidis и S.94pyogenes (12% и 16% соответственно). Среди грибов 100% штаммов составили C.albicans(36%отобщегоколичествамикрорганизмов);2штаммаграмотрицательных микрооганизмов были представлены P. аeruginosa (4% отвсех выделенных микроорганизмов, колонизирующих НДП).Все выделенные штаммы микроорганизмов демонстрировали хорошую чувствительность к большинству применяемых в современной практике антибактериальным препаратам, что еще раз свидетельствует об их внебольничном генезе.Отдельно следует отметить, что колонизация НДП микроорганизмами уобследованных онкохирургических пациентов в достаточно высоких титрах несопровождалась клинико-лабораторной картиной инфекционного заболевания.В процессе исследования у пациентов двух групп было диагностировано 30пневмоний: 18 пневмоний в основной группе и 12 - в группе сравнения.
Наиболеечасто возбудителями НП в основной группе и группе сравнения онкохирургических пациентов являлись грамотрицательные бактерии (44,5% и 41,7%соответственно), грибы (33,3% в обеих группах), грамположительные бактерии(22,2% и 25% соответственно). Среди грамотрицательных микроорганизмовдоминировали неферментирующие грамотрицательные бактерии (62,5% и 60%соответственно), несколько реже встречались энтеробактерии (37,5% и 40 %,соответственно). Среди грамположительных бактерий преобладали E. faecalis(50% и 100% соответственно) и S. aureus (50% в основной группе). Среди грибов100% штаммов в обеих группах составили C. albicans.Что касается влияния микробной колонизации НДП на развитие НП уонкохирургических пациентов, проведенные нами исследования показали, чтодоказаннаямикробнаяколонизациянижнихдыхательныхпутейуонкохирургических больных не влияла на частоту развития, тяжесть течения НП,количество летальных исходов и время пребывания пациентов в стационаре.
Присравнительномстатистическоманализевлияниядоказанноймикробнойколонизации НДП на перечисленные параметры разница между двумя группамипациентов (основной и сравнения) не была достоверной. Наряду с этим,95отмечалась достоверная разница в сроках возникновения и клиническойманифестациинозокомиальнойпневмонии-восновнойгруппе(онкохирургические пациенты с микробной колонизацией НДП) это случалось на3,7±1,4 суток раньше (p<0,05), чем в группе сравнения (онкохирургическиепациенты без микробной колонизации НДП).96Выводы1. Исходная колонизация микроорганизмами нижних дыхательных путей невлияетначастотувозникновениянозокомиальныхпневмонийуонкохирургических больных, тяжесть течения заболевания, летальность исроки нахождения в стационаре.2.
В отделениях интенсивной терапии у пациентов с микробной колонизациейнижних дыхательных путей (основная группа) по сравнению с группойсравнения (без колонизации) клинически манифестированные нозокомиальныепневмонии возникают статистически достоверно (на 3,7±1,4 суток) раньше(p<0,05).3. Сравнение результатов изучения контаминации нижних дыхательный путейбольныхс нозокомиальнымипневмониямиизгруппыс первично«стерильными» пробами и первоначально контаминированными показало, чтодостоверной разницы по возбудителям между двумя группами пациентов нет.4. Приизучениипрепаратамраспространенностиштаммоврезистентностидоминирующихвозбудителейканимикробнымнозокомиальныхпневмоний у онкохирургических пациентов установлена высокая частотавстречаемости культур неферментирующих грамотрицательных бактерий,характеризующихся множественной лекарственной устойчивостью.97Практические рекомендацииДля профилактики госпитальных инфекций, а именно нозокомиальныхпневмонии, у онкохирургических пациентов, находящихсяотделениях реанимации и интенсивной терапии,антибактериальнойтерапиинеобходимона лечениивпри выработке тактикиучитыватьданныелокальногомикробиологического мониторинга и наличия (или отсутствия) доказанноймикробнойколонизациинижнихдыхательныхпутейдооперативноговмешательства.
При наличии доказанной микробной колонизации, ввиду болеераннего развития нозокомиальных пневмоний у этой группы пациентов,целесообразно как можно более раннее начало комплекса профилактическихмероприятий и проведение пролонгированной антибиотикопрофилактики.Комплекс профилактических мер для онкохирургических пациентов [28]включает раннюю мобилизацию пациентов,побудительную спирометрию,глубокое дыхание, стимуляцию откашливания,послеоперационном периоде.
Дляадекватнуюаналгезию впациентов с доказанной микробнойколонизации нижних дыхательных путей целесообразно продление стандартныхсхем антибиотикопрофилактики до 72 часов.Перспективы дальнейшей разработки темы1. Данныемикробиологическогомониторингавозбудителей нозокомиальных пневмоний могутпрограмм ротацииантимикробныхпрепаратовантибиотикорезистентностистатьосновойв Московскойразработкигородскойонкологической больнице №62 с целью восстановления активности основныхгрупп антибиотиков.2. Внедрениепрограммымикробиологического мониторинга вработулечебных учреждений позволит более эффективно использовать финансовыересурсы при планировании закупок антимикробных препаратов.983.Дальнейшееизучениенозокомиальных пневмоний,микроорганизмов,необходимоявляющихсяпроводитьсвозбудителямииспользованиемсовременных методов масс-спектрометрического и молекулярно-генетическоготипирования и определения механизмов их антибиотикорезистентности, чторасширит представление об этиологической значимости выделенных бактерий.99СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАБТ -Антибактериальная терапияАМП -Антимикробный препаратБЛРС -Бета-лактамазы расширенного спектраДС -Дыхательная системаЖКТ -Желудочно-кишечный трактИВЛ -Искусственная вентиляция легкихЛС -Лекарственное средствоНГОБ -Неферментирующие грамотрицательные бактерииНДП -Нижние дыхательные путиНИ -Нозокомиальные инфекцииНП -Нозокомиальная пневмонияНПивл -Вентилятор-ассоциированная нозокомиальная пневмонияОРДС -Острый респираторный дистресс синдромОАРИТ -Отделение реанимации и интенсивной терапииПОН -Полиорганная недостаточностьХОБЛ -Хроническая обструктивная болезнь легкихУПМ -Условно-патогенные микроорганизмыАТСС -Американская коллекция типовых культурCLSI -Институт клинических и лабораторных стандартов СШАMRSA -Метициллин-резистентный S.
aureusMRSЕ -Метициллин-резистентный S. еpidermidisVRE -Ванкомицин-резистентный энтерококк100СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Барлет, Дж. Инфекции дыхательных путей / Дж. Барлет // М. – СПб. - БИНОМ– Невский диалект. - 2000. – 22с.2. Белобородов, В.Б. Современный взгляд на лечение и профилактику инфекций вОАРИТ / В.Б. Белобородов // М. - 2005.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
