Диссертация (1140373), страница 13
Текст из файла (страница 13)
faecalis были чувствительны к ванкомицину. Средиграмположительных микроорганизмов множественную устойчивость к антибиотикам демонстрировали только штаммы E. faecalis, сохранившие 100%чувствительность к ванкомицину.Все выделенные штаммы грибов рода Candida демонстрировали 100% чувствительность к антимикотическим препаратам азолового ряда.85ЗаключениеВмировой литературе на настоящее время существует очень небольшоеколичествоисследований, посвященныхмикробной колонизациинижнихдыхательных путей у хирургических пациентов; количество же публикаций,посвященных особенностям микробной колонизации нижних дыхательных путейу онкохирургических пациентов вообще исчисляется единицами. Вместе с тем, нанаш взгляд данный вопрос весьма важен и с точки зрения микробиологическогоаспекта проблемы, и с точки зрения практической медицины особенно в условияхнедостаточной достоверной информации. Наличие или отсутствие микробнойколонизации НДП может влиять на сроки развития, манифестации и клиническоетечениепневмонии.Сдругойстороны,привнесениемикроорганизмов в сложившуюся экосистему клиникиновыхштаммовможет значительноизменить существующую с точки зрения микробиологического мониторингакартинувстречаемостиразличныхбактерийиихрезистентностькантибактериальным препаратам.
Это достаточно важно и потому, что всовременном микробиологическом мониторинге данной проблеме не придаетсяхоть какое-либо значение.Снижениеиммунногостатусауонкологическихбольныхвследствиеосновного заболевания и агрессивности лечения делает их уязвимыми поотношению к инфекциям. Инфекционные осложнения являются причиной гибелипримерно 1/3 онкологических больных. Метаболиты опухолей угнетаютнормальнуюмикрофлору,приэтомвозрастаетколичествоаллохтоннойпатогенной и условно-патогенной микрофлоры. В связи с этим возрастает рольнормальной микрофлоры, как важного фактора врождённого иммунитета,обеспечивающего колонизационную резистентность организма и тем самымпрепятствующего колонизации биотопов организма аллохтонной микрофлорой.Общее количество микроорганизмов в организме взрослого человека достигает 1014, что более чем в 10 раз превышает число клеток хозяина.
Значение эндогенной86микрофлоры для человека ничуть не меньше, чем значение любого другогожизненно важного органа. На слизистой оболочке дыхательных путей здоровогочеловека более чем в 50% случаев присутствуют зеленящие стрептококки,Moraxella catarrhalis, Corynebacterium spp., H. influenzae, Bacteroides spp.,фузобактерии, Candida albicans.У 10% здоровых лиц часто выделяются S.pyogenus, S. pneumoniae и очень редко K. pneumoniae.При исследованииобсемененности нижних дыхательных путей А.Ю.
Мироновым с соавт. [23, 24] измокроты были выделены условно-патогенные микроорганизмы, представленные27 родами и 63 видами. Среди них наиболее часто встречались Streptococcusгруппы viridans, S. epidermidis, S. pyogenes, E. coli, дрожжеподобные грибы (в т. ч.C. albicans), S. aureus, S. pneumoniae, Enterococcus faecalis, K.
pneumoniae, E.aerogenes, N. sicca, B. catarrhalis, E. faecium, N. mucosa. Прочие виды выделялисьс частотой менее 1%. Всего на долю грамположительных кокков приходилось53,6% от общего числа выделенных культур, из них на стрептококки — 28,4%,стафилококки — 16,8 %. Роль же грибов была совсем не велика.Как показали наши исследования, доминирующую роль в колонизации нижнихдыхательных путей у онкохирургических пациентов играют грамположительныемикроорганизмы и грибы (60% и 36% случаев колонизации соответственно).Грамотрицательные микроорганизмы встречались значительно реже (4% случаевмикробной колонизации НДП).
Особенно следует отметить тот факт, чтомикробная колонизация нижних дыхательных путей у онкохирургическихпациентов в рамках данной работы не сопровождалась клинико-лабораторнойкартиной бронхопневмонии.Что касается антибиотикорезистентности микроорганизмов, колонизирующихнижние дыхательные пути у онкохирургических пациентов, то было показаноотсутствие устойчивости к клинически значимым классам химиотерапевтическихпротивомикробных препаратов, что еще раз свидетельствует в пользу ихвнебольничного происхождения.87Далее нами было изучено влияние микробной колонизации нижнихдыхательных путей у онкохирургических пациентов на развитие нозокомиальныхпневмоний.3.2 Влияние микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов на развитие нозокомиальных пневмонийВ процессе исследования у онкологических пациентов хирургическогопрофиля в двух группах было диагностировано 30 пневмоний: 18 пневмоний восновной группе (пациенты с положительной микробной колонизацией) и 12 - вгруппе сравнения (пациенты с отрицательной микробной колонизацией ванамнезе).
Проводилась оценка влияния микробной колонизации НДП наразвитие нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов последующим критериям: частота развития НП, сроки возникновения от моментаоперативного вмешательства, длительность пребывания в стационаре, тяжестьтечения НП, исходы НП.ТяжестьтеченияНПоцениваласьвсоответствииссовременныминациональными рекомендациями [28], что отражено в таблице 26.Таблица 26.Критерии тяжелого течения НП и факторы неблагоприятного прогнозаОсновные1.ДополнительныеОстраядыхательнаянедостаточность:частота 1. Лейкопениядыхания больше 30 в минуту, сатурация менее 90%.2.Гипотензия:систолическоеАДменее2.
Гипоксемия90, 3. Гемоглобин менее 100 г/л.диастолическое менее 60 мм.рт.ст.4. Гематокрит менее 30%.3. Двустороннее или многодолевое поражение.5. ОПН (креатинин крови более4. Острая почечная недостаточность.176,7 мкм/л., анурия).5. Нарушение сознания.6.Тяжелаясердечнаясопутствующаянедостаточность,патологияцирроздекомпенсированный сахарный диабет).(застойнаяпечени,ХПН,887. Внелегочный очаг инфекции (менингит, эндокардит идр.).Для оценки НП как тяжелой необходимо наличие одного и более критериев.Полученные данные о влиянии микробной колонизации НДП на развитиенозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов отражены втаблице 27.Таблица 27.Влияние микробной колонизации НДП на развитие нозокомиальных пневмоний уонкохирургических пациентовПоказательОсновная группа1.
Частота развития НПГруппа сравненияДостоверность1812р>0,053,3±1,17,1±1,7p<0,05128р>0,0527,1±9,228,9±8,8р>0,0598р>0,05(количество)2. СрокиНПвозникновенияотмоментаоперации (сутки)3. Количествотяжелыхпневмоний4. Длительностьпребываниявстационаре (сутки)5. Количество летальныхисходовЗаключение.Таким образом, проведенные нами исследования показывают, что микробнаяколонизация нижних дыхательных путей у онкохирургических больных не влияетна частоту развития, тяжесть течения НП, количество летальных исходов и времяпребывания пациентов в стационаре.
При сравнительном статистическом анализе89влияния микробной колонизации НДП на перечисленные параметры разницамежду двумя группами пациентов (основной и сравнения) не была достоверной.В тоже время, отмечалась достоверная разница в сроках возникновения иклинической манифестации нозокомиальной пневмонии -в основной группе(онкохирургические пациенты с доказанной микробной колонизацией НДП) этослучалось на 3,7±1,4 суток раньше (p<0,05), чем в группе сравнения(онкохирургические пациенты без микробной колонизации НДП).90ЗаключениеНе подлежит сомнению, что в последнее время в хирургических, в том числе ионкохирургических,стационарахдоляпациентовснозокомиальнымипневмониями среди всех больных с госпитальными инфекциями растет. Такимобразом, совершенно оправдана актуальность исследований микробной этиологиинозокомиальных пневмоний не только исходя из литературных данных, но и вконкретноммедицинскомучреждении-значениелокальногомикробиологического мониторинга трудно недооценить.Лабораторная диагностика нозокомиальных инфекций, в том числе ипневмоний, составляет основу микробиологического обеспечения системыэпидемиологического надзора за инфекциями в учреждениях здравоохранения ипредусматривает:- непрерывное микробиологическое обеспечение системы эпидемиологическогонадзора за ИСМП;- этиологическую расшифровку ИСМП у пациентов, внутривидовуюидентификацию патогенов;- исследование объектов больничной среды;- определение чувствительности клинических изолятов к антимикробнымсредствам;- создание и ведение баз данных о патогенах ИСМП;- эффективный контроль качества микробиологических исследований ворганизациях здравоохранения;- статистический анализ результатов исследований [26, 27].В настоящее время проблема госпитальных пневмоний в отделенияхреанимации и интенсивной терапии стоит на первом месте по ряду причин.Высокаялетальностьявляетсяосновнымпредиктороммедицинскогоиэкономического значения НП: 10-15% вне ОАРИТ и 25-70% в ОАРИТ [8, 9].
НПв значительной степени ухудшает течение заболевания, увеличивает летальность,91длительность госпитализации, экономический ущерб [28, 29]. Возникновение НПувеличивает длительность пребывания пациентов в стационаре на 4-13 дней [28].Снижениеиммунногостатусауонкологическихбольныхвследствиеосновного заболевания и агрессивности лечения делает их уязвимыми поотношению к инфекциям. Инфекционные осложнения являются причиной гибелипримерно 1/3 онкологических больных. Метаболиты опухолей угнетаютнормальнуюмикрофлору,приэтомвозрастаетколичествоаллохтоннойпатогенной и условно-патогенной микрофлоры. В связи с этим возрастает рольнормальной микрофлоры, как важного фактора врождённого иммунитета,обеспечивающего колонизационную резистентность организма и тем самымпрепятствующего колонизации биотопов организма аллохтонной микрофлорой.Значение эндогенной микрофлоры для человека ничуть не меньше, чем значениелюбого другого жизненно важного органа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
