Диссертация (1140366), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Однако комплексный подходк лечению таких пациентов имеет не менее важное значение. Без предварительнойоценки соматического статуса не возможна комплексная диагностика, от которойво многом зависит благоприятный исход хирургического лечения.Всем пациентам проводилась оценка показателей ОАК и биохимическогоанализа не менее 2 раз (в день поступления в отделение и на 7-10 сутки послекоррекции соматического статуса, а по необходимости – чаще).Из данных полученных при проспективном и ретроспективном анализеисторий болезней (n=80) исходные показатели были следующие: количестволейкоцитов в 58,7% находилось в пределах референтных значений в деньпоступления, в остальных (41,3%) отмечался лейкоцитоз, из них в 35,8%нейтрофильный, в 15% зарегистрирована лифоцитопения.
Исходный показательСОЭ был повышен в 71,4% случаев. Изменение значения белой кровисвидетельствуют о воспалительном процессе в организме. Однако у 10 (12,5%)53пациентов наблюдался нормальный уровень лейкоцитов и СОЭ, что связано спериодическим и самостоятельным приемом антибактериальных препаратов.Также обнаружено, что исходный уровень гемоглобина у 68% пациентовбыл ниже нормальных значений (110-115г/л), а в 3% из них выявленажелезодефицитная анемия, которая потребовала консультации гематолога иподбора терапии. Эритроцитопения отмечена в 13% случаев (табл.
9).Средипоказателейбиохимическогоанализакровиупациентовсостеонекрозом нижней челюсти отмечен высокий уровень АСТ (33%), повышениеглюкозы – 19,2%, общего билирубина за счет прямой фракции – 21,5% и снижениеуровня альбумина – 6,9% (табл. 9).54Таблица 9Средние значения основных показателей крови (M±m) в день поступленияПоказателиСреднее значение (n=80)НормаОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИWBC9,34±3,24*4,0-9,0 х 109/лNeut72,34±1,03*60-70%Bas0,61±0,230-1%Lymph20,18±1,6320-35%Mono7,34±1,454-9%Eos2,58±0,311-5%HGB108,8±25,7**120-160 г/лRBC4,31±0,123,7-5,15 х 1012/лPLT198,12±13,34180-320 х 109/лСОЭ28,67±1,93*2-20 мм/чБИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИОбщий белок65,67±1,4364-83 г/лАльбумин33,34±4,65**35-52 г/лКреатинин76,78±3,9444-97 мкмоль/лМочевина5,87±0,562,5-8,3 ммоль/лПрямой биллирубин4,34±1,12**0-5 мкмоль/лАСТ42,12±3,41*0-34 ед/лАЛТ38,12±1,8710-49 ед/лГлюкоза5,76±0,34*3,3-5,5 ммоль/л* - показатели выше границы референтного интервала; ** - показатели ниже границыреферентного интервала.Учитывая результаты лабораторных исследований и данных анамнезавозникла необходимость дополнительных инструментальных исследований иконсультаций смежных специалистов.
При проведении ФГДС обнаруженоэрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта у 30 (37,5%)пациентов (уровень Hb не привышал 120 г/л в 28,4%), этим больным проведенаконсультация гастроэнтерологом и назначен курс противоязвенной терапии(препараты омепразола, висмута трикалия дицитрата, алюминия и магния55гидроксида, диета стол №1). У 12 (15%) пациентов с диагностированной ВИЧинфекцией, проводилась противовирусная терапия по месту жительства (рис.
9), у4 их них в ОАК выявлена лимфопения. Коррекция высокого уровня печеночныхферментов у 33% пациентов проводилась препаратами группы гепатопротекторовпод наблюдением гепатолога. У 8 (10%) больных в ходе ЭхоКГ выявленыпоражения клапанов, характерные для инфекционного эндокардита (хроническоетечение).Этипациентыконсультированыкардиологомскоррекциейгемодинамических показателей в 4 (50%) случаях. Из 74 (92,5%) пациентов склиническими проявлениями тромбофлебита верхних и нижних конечностей, 34(45,9%) проведено УЗДГ сосудов верхних и нижних конечностей по назначениюсосудистого хирурга и рекомендован курс консервативной терапии (препаратыгруппы венопротекторов, компрессионный трикотаж), (табл.
10).Таблица 10Частота сопутствующей патологии у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти,на фоне наркотической зависимостиЗаболеванияКоличество пациентовЖелезодефицитная анемия3 (3%)ХВГ В8 ( 10%)ХВГ С80 (100%)ВИЧ-инфекция12 (15%)Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ30 (37,5%)Туберкулез6 (7,5%)Инфекционный эндокардит8 (10%)Тромбофлебиты конечностей74 (92,5%)56Рисунок 9. Частота выявления гемоконтактых инфекций у пациентов с остеонекрозомнижней челюсти, на фоне наркотической зависимостиПрипроведенииоценкисоматическогостатусаустановлено,чтосущественными и наиболее часто встречающимися клиническими синдромами исимптомами, у пациентов с оcтеонекрозом нижней челюсти, являлись болевой –74 (92,5%) пациента, астеновегетативный – 71 (88,7%) и диспепсический - 67(83,7%).Лечение осуществлялось совместно со смежными специалистами ивключало антибактериальную терапию, с учетом микробиологического статуса,ежедневные перевязки с растворами антисептиков и лечение сопутствующейсоматической патологии.
После проведенного курса терапии (10 дней) проведенконтроль показателей общего и биохимического анализа крови в динамике (табл.11).57Таблица 11Средние значения основных показателей крови (M±m) на 10 сутки от началалеченияПоказателиСреднее значение (n=80)НормаОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИWBC7,14±1,374,0-9,0 х 109/лNeut71,12±0,76**60-70%Bas0,71±0,220-1%Lymph21,28±1,3420-35%Mono7,30±1,874-9%Eos3,548±0,221-5%HGB115,8±24,1*120-160 г/лRBC4,65±0,183,7-5,15 х 1012/лPLT201,10±12,34180-320 х 109/лСОЭ23,56±2,01*2-20 мм/чБИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИОбщий белок65,67±1,4364-83 г/лАльбумин34,12±4,7835-52 г/лКреатинин75,38±3,5444-97 мкмоль/лМочевина5,34±0,582,5-8,3 ммоль/лПрямой биллирубин4,30±0,11**0-5 мкмоль/лАСТ40,11±1,37*0-34 ед/лАЛТ39,10±1,6510-49 ед/лГлюкоза5,34±0,233,3-5,5 ммоль/л* показатели выше границы референтного интервала; ** - показатели ниже границыреферентного интервалаВ связи с проведением противоязвенной терапии, а так же терапии анемииуровень Hb достиг референтных значений в 34% случаев.
Количество пациентов слейкоцитозом снизилось с 41,3% до 17,5%; снижение уровня СОЭ отмечено у59,6% пациентов. В 17% и 19% случаях АСТ и прямая фракция билирубина58находились в пределах нормальных значений после проведения гепатотропнойтерапии, уровень альбумина повысился у 2,7% пациентов.Среди показателей биохимического и общего анализа крови низкий уровеньлимфоцитов сохранился у 4 пациентов с ВИЧ-инфекцией, что вероятнее всегосвязано с проявлением данного заболевания.
В оставшихся случаях высокиеуровни АСТ, прямого билирубина, анемия и наличие в анамнезе гепатита Ссвидетельствуют в пользу начинающегося цирроза печени смешанного генеза.Диагностическое обследование и, в дальнейшем, купирование симптомовсопутствующей патологии у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоненаркозависимости увеличило продолжительность пребывания этих пациентов вотделении до операции. По результатам проведенного анализа средний показателькойко-дня до операции составил 12,8±8,97 дня, после операции 8,89±1,83 дня. Врезультате средний срок госпитализации составляет 21,79±10,46 дней, это явилосьвысокимпоказателемдляхирургическогоотделения,превышающимустановленные сроки госпитализации в 2,9 раза.3.2.2 Клинико-рентгенологическое обследованиеПри поступлении в клинику челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУим.
И.М. Сеченова, всем пациентам проведено рентгенологические обследованияв объеме ОТПГ и МСКТ до операции и после хирургического лечения на 3 сутки,в динамике через 6, 12 месяцев. Если пациенты продолжали наблюдаться в нашейклинике больше года, то перед каждым осмотром они обязательно проходилирентгенологическое обследование.Необходимо отметить тот факт, что преимущество МСКТ перед ОПТГ придиагностикеостеонекротическогопроцессадостаточновелико.Поэтомуиспользование КТ предпочтительнее при данной патологии.При проведении пациентам ОПТГ установлено, что в большинстве случаях(63%) невозможно определить наличие секвестра и достоверно определитьистинные границы поражения костной ткани при остеонекрозе нижней челюсти, в59связи с наличием наложений, качеством пленки и обширным распространениемпатологического процесса (рис. 10 а, б).Рисунок 10 а. Пациентка А., 31 год.
ОПТГ. Разряжение костной ткани, неровныеконтуры нижней челюсти во фронтальном отделе. Секвестр в проекцииотсутствующих зубов 4.5-4.7Рисунок 10 б. Пациент К., 35 лет. ОПТГ. Разряжение костной ткани, неровные«изъеденные» контуры альвеолярной части нижней челюсти слева.Множественные секвестры во фронтальном отделе нижней челюсти слева60В ходе проведения МСКТ костей лицевого черепа пациентам состеонекрозом нижней челюсти, выявлено тотальное поражение нижней челюстиу 2 (2,5%), (рис. 11 а, б, в) и одностороннее поражение у 78 (97,5%) пациентов(рис. 12 а, б, в, г). В ходе исследования нами установлено, что в 78% наблюденияхКТ сделано впервые от начала остеонекротического процесса. Необходимоотметить тот факт, что патологический процесс имел длительный срок развития: вбольшинстве случаев первые жалобы появляются у больных через 7 дней послеудаления зуба, а через 1-1,5 месяца появляются первые клинические признаки, ввиде оголения костной ткани нижней челюсти и гнойного отделяемого.Рисунок 11 а.
Пациент П., 36 лет. МСКТ. Трехмерная реконструкция.Остеонекроз всей нижней челюсти61Рисунок 11 б. Пациент К., 30 лет. МСКТ. Трехмерная реконструкция.Множественные очаги деструкции нижней челюсти тела и ветви слеваРисунок 11 в. Пациент К., 30 лет. МСКТ. Фронтальная проекция. Множественныесеквестры тела нижней челюсти. Обширный отек мягких тканейВо всех наблюдениях (n=80; 100%), оголенный участок костной тканинижней челюсти, определяемый в полости рта клинически, не соответствовалграницамостеонекротическогопроцессаприМСКТ.Секвестрированныефрагменты в 59% наблюдениях не имели полную подвижность.
Всего секвестрывыявлены у 63% пациентов. Часто пациенты требовали удалить болезненный62фрагмент челюсти, находившийся в полости рта, однако сделать это былоневозможно.абвРисунок 12 а, б, в. Пациентка Б. 29 лет. МСКТ. Трехмерная реконструкция.Остеонекроз тела и ветви справа. Очаг деструкции костной ткани в альвеолярнойчасти нижней челюсти справа. Данных за наличие секвестров нет. Периостальныенаслоения63Рисунок 12 г. Пациентка Б., 29 лет.
Фронтальная проекция. Остеонекроз ветвисправа. Периостальные наслоения в области ветви справа. Очаг деструкции вобласти правой ветви с язычной стороны, с неровными краямиПатологический перелом обнаружен в 10 (12,5%) наблюдениях (рис. 13),вовлечение нижнечелюстного канала в зону остеонекроза присутствовало у всехпациентов 80 (100%), (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
