Диссертация (1140366), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Заражение вирусами гепатитов может привести кразвитию острого гепатита с выраженной клинической картиной, бессимптомномуносительству и хроническому течению заболевания [104]. После заражения,которое обычно происходит в течение первого года внутривенного употреблениянаркотических препаратов, у трети развивается острый вирусный гепатит [38].1.4. Клиническая картина и диагностика остеонекроза челюстей,возникающего на фоне наркотической зависимостиОстеонекроз представляет собой отмирание костной ткани, происходящее вживом организме с необратимыми патологическими изменениями во всех клетках,межклеточном веществе и отдельных частях костной ткани, иногда захватываявсю кость [130].
Этиология некроза кости может быть различной. В литературеприведены случаи, когда остеонекроз альвеолярного отростка являлся следствиемтромбофилии, гипофибринолиза или влияния различных биологических агентов(вирусы, бактерии, грибы) [114,120,123,135,147].Остеонекроз вызывает деструкцию тонкой васкулярной сетки костной ткании очень часто приводит к выраженным изменениям. Из местных факторов чаще19всего распространены механические травмы: действие очень высокой или оченьнизкой температур, поражения электрическим током, ишемия, облучение(радиация), химические травмы, лучевая терапия и прием лекарств для местногоприменения, у которых истек срок годности.
[116,128]. К другим причинамостеонекрозачелюстейотносятприемхимиотерапевтическихпрепаратов(препараты Золедроновой кислоты) при лечении онкологических заболеваний, атак жеупотребление синтетического наркотического препарата, содержащегофосфор – дезоморфина [9,10,131,136]. В исследовании Лебедянцев В.В.
и соавт.(2015), доказал, что основой поражения зубочелюстной системы от действиядезоморфина является первичный некроз костной ткани челюстей с последующимразвитием инфекционного воспалительного процесса. Обнаружение обширных зонкровоизлияний в очаге поражения свидетельствовали о действии на сосудистуюстенку [42].Проблемаостеонекроза,развивающегосянафоненаркотическойзависимости, остается актуальной и привлекает внимание ученых и клиницистов.Это связано с неуклонным ростом числа больных этим тяжелым заболеванием,недостаточной изученностью его патогенеза, тяжестью клинического течения,низкойэффективностьюсовременныхсредствтерапии,значительнойпродолжительностью периода нетрудоспособности, высоким процентом рецидивови осложнений, а так же с развитием инвалидности, и достаточно высокойлетальностью, уровень которой не снижается [100].Рассматривая данную разновидность остеонекроза челюстей, большинствоисточниковуказываютнатипичныеклиническиепризнаки,которыехарактеризуют именно этот вид гнойно-воспалительного процесса: оголениеальвеолярного отростка на нижней и верхней челюсти в пределах лункиудаленного зуба, прогрессирующая атрофия слизистой оболочки альвеолярногоотростка, безболезненность хронических инфильтратов, гиперплазия слизистойоболочки твердого нёба, гноетечение из свищей, длительное заживлениепослеоперационныхран,отсутствиенекротизированной кости [117].илидлительнаясеквестрацияКостные лунки, в большинстве случаев,20заполнены гнойным экссудатом, имеющим пенистый вид, обнаженные участкикостной ткани имеют грязно-серый, тусклый, матовый или желто-коричневыйцвет, и некоторые участки покрыты налетом грязного или серо-зеленого цвета[30].
Наиболее частыми жалобами, являются гнилостный запах изо рта,расшатывание и самопроизвольное выпадение зубов, соседних с «причинным»зубом, обнажение костной ткани челюстей в полости рта в области разрушенногоили удаленного ранее зуба, гноетечение из свищей расположенных на коже [83].Изменения в общем анализе крови у обследованных пациентов проявлялисьускорением СОЭ до 50 мм/ч, тенденцией к снижению содержания лимфоцитов,повышенным уровнем моноцитов, общее количество лейкоцитов нормальное илиповышенное [43,83].Диагностика остеонекроза и последующее планирование оперативноговмешательства в настоящее время основаны на результатах применения комплексаметодовлучевыхисследований,такихкакортопантомография(ОПТГ),рентгенография черепа, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ),конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), в ряде случаев такжеостеосцинтиграфия [6].Рентгенологическаякартинаостеонекрозаунаркозависимыххарактеризуется: несколькими костными очагами с возможной локализацией вразных анатомических областях; хаотичным чередованием зон остеосклероза сзонами остеопороза с большим преобладанием последних, напоминающих«мыльную пену»; отсутствием выраженной зоны демаркации по краям процесса[43].
Очаги остеонекроза по данным МСКТ/КЛКТ имеют неправильную форму,сливающийся характер. Отмечается отсутствие четкой демаркационной зоны. Поданным МСКТ секвестры имеют в ряде случаев губчатый, кортикальный илисмешанныйхарактер,определяетсявыраженныйслоистыйхарактерпериостальных наслоений, преимущественно в области нижней челюсти, которыесо всех сторон охватывают кость по типу «муфты».
Отмечен склероз лунокудаленных зубов, расширение периодонтальной щели [6].МСКТ в диагностике остеонекрозов у пациентов с дезоморфиновой21наркотической зависимостью является основным, наиболее информативнымметодом исследования. Данный вид исследования позволяет определить наличиеостеонекроза костей челюстно-лицевой области, изменение в сопутствующиханатомических структурах, дать полноценную характеристику костной ткани,распространенности патологического процесса, в том числе в области верхней инижней челюсти [43].1.5. Классификация и методы хирургического лечения остеонекрозанижней челюстиВ связи с отсутствием критериев проведения оперативного вмешательства упациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости,кафедрой челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им.
И.М. Сеченовапредложена клинико-рентгенологическая классификация.МедведевымЮ.А.,БасинымЕ.М.(2012)описанаклассификация,основанная на разделении нижней челюсти на квадранты. В соответствии с чем,авторами предложены варианты хирургического лечения остеонекроза нижнейчелюсти на фоне наркотической зависимости. Необходимо подчеркнуть, что всвязи с необходимостью сохранения структур, образующих ВНЧС, на нижнейчелюсти каждый квадрант условно разделен на части.
В данной классификациивыделены площади поражения нижней челюсти (выраженные в процентах), всоответствиискоторымирекомендованопроводитьопределенныйвидоперативного вмешательства [10].Г.П. Рузин, О.В. Ткаченко (2013) предложили классификацию, котораяпозволяет определить тактику хирургического вмешательства на челюстях взависимости от локализации процесса, типа деструкции и объема поражения. Онидоказали, что поражение костной ткани при остеонекрозе распространяетсядиффузно, без какой-либо границы, между здоровой и больной костью. В рядеслучаев при проведении дополнительных методов исследования и последующихоперативных вмешательствах авторы отмечали, что процесс был локализован собразованием секвестральной капсулы и относительно четко обозначенными22секвестрами на рентгенограммах [83].
Согласно классификации авторамивыделены следующие формы деструкции костной ткани: секвестральная,литическая и многоочаговая литическая. Тактика хирургического лечениябольных зависит от формы деструкции [85].Мненияавторовдостаточноразноречивыивотношенииобъемахирургического лечения остеонекроза: от паллиативных вмешательств на кости(удаление свободно лежащих секвестров), до радикальных операций (удалениефрагмента нежизнеспособной кости, либо полное удаление нижней челюсти)[43,50,84,98]. Ряд авторов предлагает при лечении таких больных радикальноеоперативное вмешательство, заключающееся в обширной некрэктомии повизуально определяемым границам здоровой ткани которая, должна бытьжизнеспособной с функционирующей трофикой, то есть иметь нормальный цвет илегко кровоточить [30,53,86].
А так же существуют работы, в которых авторыотдают предпочтение щадящим методам хирургического лечения [66, 68].Для успешного лечения данной группы пациентов одним из важныхаспектов является отказ от употребления наркотиков. Так Морозова М.Н. с соавт.(2013) указывает на целесообразность проведения расширенных оперативныхвмешательств только пациентам, осознавшим всю тяжесть заболевания и рискразвития возможных осложнений, но главное - прикатившим употреблениенаркотиков [61]. Однако, известны исследования в которых описывается, чтоновые очаги остеонекроза и рецидивы заболевания возникали даже послепроведения радикальных оперативных вмешательств, в том числе по типурасширенной некрэктомии и при сегментарных резекциях нижней челюсти довизуально здоровой кости.
По данным литературных источников зона некрозакости выходила за пределы клинически и рентгенологически определяемых зонраспространенияпатологическогопроцесса. Иавторысвязываютэтосраспространением очага, как в поперечном так и в продольном направлениях.Помимо быстрой деструкции костной ткани, реакция мягких тканей былазамедленной и во многих случаях вялой.
Также отмечалась значительная частотагиперплазии надкостницы с отложением массивных периостальных наслоений23костного вещества [54]. В связи с этим, вопрос о наиболее оптимальном способехирургического лечения при остеонекрозе нижней челюсти, на фоне приеманаркотических препаратов, содержащих фосфор, остается в настоящее время нерешенным.НестеровА.А.(2015)сообщаетобэффективностиклассическойхирургической тактики: проведение оперативного лечения после появления зоныдемаркации и формирования секвестров.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
