Диссертация (1140366), страница 17
Текст из файла (страница 17)
По результатам проведенного анализа средний показателькойко-дня до операции составил 12,8±8,97 дня, после операции 8,89±1,83 дня. Врезультате средний срок госпитализации составляет 21,79±10,46 дней, это явилосьвысокимпоказателемдляхирургическогоотделения,превышающимустановленные сроки госпитализации в 2,9 раза.Полученные результаты общесоматического обследования учитывалисьнами при проведении и назначении манипуляций и обследований необходимых входе предоперационной подготовки. Наиболее распространенной патологией унаркозависимых являлись флебиты нижних и верхних конечностей (92,5%),которые затрудняли катетеризацию вен.
Вследствие этого приходилось прибегатьк различным способам катетеризации. Ввиду отсутствия доступных для пункции икатетеризации периферических вен, 74 пациентам перед операцией выполняласьпункция и катетеризация центральной вены (v.suclavia, v.jugularis interna) васептическихусловияхпометодикеСельдингераВовсехклиническихнаблюдениях выполнена сбалансированная многокомпонентная анестезия с ИВЛ.Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей осуществлялось 2способами: назотрахеальная фиброоптическая интубация трахеи – 78 (97,5%)пациентов и трахеостомия – 2 (2,5%) пациента, у которых планировалосьтотальное удаление нижней челюсти. Выбор тактики анестезиологическогообеспечения зависел от планируемого способа поддержания проходимости верхнихдыхательныхпутейвпослеоперационномпериоде,которыйопределялсяпоказаниями и прогнозируемой ранней экстубацией пациента, а так жеотсутствием риска нарушения дыхания за счет дислокации и выраженногопослеоперационного отека тканей дна полости рта.Обобщив полученные результаты нами установлено, что пациентам сфлебитами нижних и верхних конечностей (92,5%) необходимо устанавливатьцентральные венозные катетеры в предоперационном периоде за 1 сутки до133операции, при необходимости под контролем УЗИ (5%).
Так же при операциях нанижней челюсти, в объеме резекции и экзартикуляции, оптимальным способамобеспеченияпроходимостиверхнихдыхательныхпутейявляласьфиброоптическая назотрахеальная интубация (97,5%). Относительно сроковэкстубации пациентов необходимо отметить, что они являются индивидуальнымидлякаждогопациентаизависятотатравматичностихирургическоговмешательства и сохранности функциональной способности мышц дна полостирта.Учитывая важность хирургического лечения при остеонекрозе нижнейчелюсти, развивающегося на фоне наркотической зависимости, и особенностизаболевания, мы разработали новый способ оперативного вмешательства содномоментнымприменениемсверхэластичногосетчатогоимплантатаизникелида титана – префабрикацию.
Данный метод хирургического леченияиспользован у I группы исследования (n=63). Из 63 наблюдений, в 1 случаепроведено удаление нижней челюсти и в 62 – резекция нижней челюсти сэкзартикуляцией. Послеоперационная рана в полости рта ушивалась двухряднымнепрерывнымшвом.Однакона5суткипослеоперацииотмечалосьнесостоятельность швов дистального отдела раны в 2 (3,2%) случаях. Впоследствии рана зажила вторичным натяжением. Необходимо подчеркнутьнарушение режима пациентами в виде курения, что могло повлиять нанеблагоприятный исход заживления раны.
После этапа префабрикации через 6-8месяцев всем пациентам I группы планировалось проведение эндопротезированиянижней челюсти. Из 63 пациентов эндопротезирование удалось провести у 40(63,5%) пациентам Iа подгруппы, которые регулярно посещали контрольныеосмотры и выполняли все рекомендации. Трём пациентам (4,8%) из Iб подгруппынеудалосьпровестиэндопротезированиенижнейчелюсти,вследствиенерегулярного посещения осмотров. Было принято решение не исключатьпациентов из группы исследования и продолжить динамическое наблюдение сцелью анализа отдаленных результатов. Необходимо подчеркнуть, что с каждымгодом количество пациентов сокращалось по различным причинам, чаще всего134это был летальный исход (2014 год – 68,2%; 2015 год – 42,8%; 2016 – 46%).
Вподгруппе Iа (оценка состояния имплантата проводилась в этой подгруппе тольков течении 1 года, так как в последующем, всем пациентам установленэндопротез): на первом году у 5 (12,5%) пациентов отмечено контурированиеимплантата в подбородочной области со стороны кожи, у 3 (6,9%) пациентовнаблюдалось прорезывание имплантата в виде одиночных металлических нитей вполости рта, которые нами были удалены.
В течении 2 года наблюдения вподгруппе Iб в 1 случае из 3 нами выявлено прорезывание имплантата, котороебыло устранено и в 1 - контурирование. В течении 3 года наблюдения в подгруппеIб не выявлено изменений в отношении имплантата. Эндопротезированиепациентам Iб подгруппы так и не было проведено. Относительно первой группы(Iа и Iб подгруппы): не отмечено клинических признаков травматизацииоколоушной слюнной железы, воспалительных явлений в области проведённойпрефабрикации, оростома отсутствовала.Вторая группа так же была поделена на подгруппы: IIа – пациенты, которыерегулярно посещали осмотр и им проведено эндопротезирование одномоментно спрефабрикацией (n=7); IIб подгруппа, включала 2 «недобросовестных» пациента,которым так и не было проведено эндопротезирование и префабрикация.
На 2годунаблюдениявоIIаподгруппеотмеченопрорезываниеучасткаиндивидуального эндопротеза в полости рта в подбородочном отделе у 3 (33,3%)пациентов из 7. И в течении 3 лет наблюдения у пациентов подгруппы IIб (n=2)отмечалось наличие слюнного свища.Проведено сопоставление изменений, выявленных в 2 группах приисследовании.Отмечено,чтоспособпрефабрикациипредупреждаеттравматизацию паренхимы околоушной слюнной железы (0 пациентов в Iа и Iбподгруппах против 2 пациентов во IIб подгруппе), сокращает время установкииндивидуального эндопротеза до 50 минут (χ² Пирсона = 74,136 р=0, р<0,05)путёмсозданногововремяпрефабрикациианатомо-топографическогопроводника; предупреждает прорезывание индивидуального эндопротеза вполости рта в подбородочном отделе (0 случаев в Iа подгруппе против 3 случаев135(33,3%) во IIа подгруппе). Еще одним из важных преимуществ способапрефабрикации является то, что возможно его применение при всех видахрадикальных хирургических вмешательствах, в условиях инфицированной раны.По нашим данным в отношении осложнений возникающих в раннем ипозднем послеоперационном периоде, не отмечена зависимость между характероми частотой возникновения осложнений и применением способа префабрикации (χ²Пирсона = 0, р=1, р>0,05).Также отмечено, что количество пациентов посещавших ежегодный осмотрсокращалось, если в 2014 году осмотр посещали 52 пациента (65%), в 2015 году 34(42,5%), то в 2016 году эта цифра составила 32 пациента.
Причина не явки вбольшинстве случаев была смерть пациента. На 2016 год по нашим даннымчисленность полностью социально ориентированных пациентов, отказавшихся отупотребления наркотических средств составила 40 %.Обобщив полученные результаты мы пришли к заключению о том, чтобольшое значение для благоприятного исхода такого заболевания как остеонекрозимеет комплексный подход, который включает в себя оценку соматическогостатуса пациента и применение нового подхода в хирургическом лечении – способапрефабрикации.
К сожалению, в ходе проведенного исследования обнаруженанизкая информированность врачей на местах о тактике лечения таких пациентов.Это в некоторых случаях приводило к позднему направлению, прогрессированиюпроцесса и его тотальному распространению, которое возможно было быизбежать. Однако не нужно забывать об особенностях поведения данной группыпациентов,которыевбольшинствеслучаевявлялисьвиновникамипрогрессирования остеонекротического процесса.Предложенный подход к лечению пациентов с остеонекрозом нижнейчелюсти на фоне наркозависимости облегчит работу челюстно-лицевых хирургов,атакжеврачейдругихспециальностей,увеличитподготовленностьмедицинского персонала и снизит количество пациентов с тотальным поражениемнижней челюсти.136ВЫВОДЫ1.Клиническая картина у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоненаркотической зависимости характеризуется наличием длительно не заживающегообширного участка костной ткани нижней челюсти как в полости рта (100%), таки со стороны кожных покровов (16,3%), при этом характерно проявлениевыраженной воспалительной реакции окружающих тканей с формированиемединичных или множественных свищевых ходов на коже (77,5%); особенностирентгенологической картины: выраженная периостальная реакция в областиостеонекротическогопроцесса(33,8%),наличиедлительносуществующейсеквестрации (63%);2.Положительная динамика в отношении показателей микрофлоры ротовойполости отмечалась у пациентов обеих групп (1 группа - с установкойсверхэластичного сетчатого имплантата из никелида титана, 2 группа безустановки) после проведения хирургического лечения (3,1%)и курсаантибактериальной терапии (3,1%); наличие A.
actinomycetemcomitans (17,9%), P.gingivalis(25%),T.forsythensis(60,7%),превышающихколичественныйпоказатель нормы, доказывает агрессивность остеонекротического процесса,поддержаниехроническоговоспалениявоколочелюстныхтканяхинеобходимость комплексного диагностического подхода у данной группыпациентов; при бактериологическом исследовании отделяемого свищевых ходов упациентоввысеваласьусловно-патогеннаямикрофлора,чувствительнаякгруппам защищенных пенициллинов, фторхинолонов и цефалоспоринов;3.Способ префабрикации у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти сиспользованием сверхэластичного сетчатого имплантата из никилида титанапозволяет уменьшить риск травматизации тканей околоушной слюнной железы,облегчая дальнейшую реабилитацию пациента путем создания топографоанатомического проводника в околоушно-жевательной области; способствует впоследующем, правильному позиционированию и сокращению времени установкииндивидуального эндопротеза до 50 минут (р<0,05);4.137Показанием для применения способа префабрикации с использованиемсверхэластичного сетчатого имплантата из никелида титана, являются все видысегментарных резекций и удаление нижней челюсти; противопоказание –продолжение употребления наркотических средств; уникальной особенностьюимплантата является установка в инфицированные ткани;5.Проведение хирургического лечения щадящего характера (47,7%) неприводит к улучшению или выздоровлению пациента, напротив вызываетувеличение тяжести состояния пациента, расширение зоны остеонекроза (р<0,05),рецидивирование процесса (5%) и увеличение количества послеоперационныхосложнений; наличие имплантата из никелида титана не влияет на частотувозникновения послеоперационных осложнений; в обеих группах осложнениявстречались с одинаковой частотой (р>0,05%); использование комплексногодиагностического обследования предупреждает развитие и снижает рисквозникновения послеоперационных осложнений (37,8%);6.Использование предложенного алгоритма диагностического обследованияимеет практическое значение: его применение может повысить вероятностьблагоприятного течения до - и послеоперационного периода; при отсутствиидогоспитального обследования и коррекции общесоматических заболеванийимеющихся у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти, возникающего нафоне наркозависимости, среднее значение койко-дня составляет 21,79±10,46 дней,это является высоким показателем для хирургического отделения, превышающимобщий срок госпитализации в 2,9 раза.138ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Для диагностики остеонекроза нижней челюсти на фоне наркотическойзависимости всем пациентам целесообразно проводить МСКТ, так как данныйметод исследования помогает получить более детальную информацию о размерахи локализации патологического очага, а так же отношение его относительнососедних анатомических областей и органов;2. При лечении пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне приеманаркотических препаратов, содержащих фосфор, в медицинских учреждениях нерекомендуется проводить оперативные вмешательства в объеме секвестрэктомий,в связи с риском увеличения площади остеонекротического процесса и ухудшенияобщего состояния пациента;3. Обязательным требованием к госпитализации у данной категории пациентов,является проведение химико-токсикологического исследования мочи, на наличиесодержания в ней метаболитов наркотических веществ, детальная подготовкабольных к оперативному вмешательству и их отказ от приема наркотическихсредств;4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
