Диссертация (1140366), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В результате длительного воспалительногопроцесса и отсутствия необходимого лечения образовывались костные секвестры,мигрирующие в мягкие ткани. В нашей клинике через 6-8 месяцев пациентам127обеих групп, прошедшим первый этап хирургического лечения (резекция ипрефабрикация) рекомендована установка индивидуального эндопротеза вотсутствии признаков воспаления. В 61,3% случаев (49 пациентов) проведеноэндопротезирование нижней челюсти.В ходе исследования нами установлено, что клинико-рентгенологическаякартинаприостеонекрозенижнейчелюстинафоненаркозависимостизначительно отличается от различных гнойно-воспалительных заболеванийчелюстно-лицевой области, что свидетельствует о специфичности.Нами проведен анализ микрофлоры полости рта у пациентов с остеонекрозомнижней челюсти на фоне наркотической зависимости, а именно исследование пятипародонтопатогенов: A.
actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythensis, P.intermedia, T. denticola, которые являются значимыми в развитии гнойновоспалительных процессов полости рта. Результаты анализа микрофлорыпроводили с помощью ПЦР в режиме «реального времени». В исследованииучаствовало 32 пациента. Из I группы в исследование входило 24 пациента, из IIгруппы - 8 пациентов. До хирургического лечения у 28 из 32 пациентов выявленывсе исследуемые виды пародонтопатогенов, но в разном количественном составе.Преобладали виды 2 порядка: T.
denticola (18 человек, 64,3%) и T. forsythensis (17человек,60,7%).Однакоу5пациентов(17,9%)обнаруженыA.actinomycetemcomitans, P. gingivalis у 7 (25%) и P. intermedia так же у 7 (25%)пациентов. У 4 (12,5%) пациентов исследуемые пародонтопатогены не былиобнаружены. Отсутствие пародонтопатогенов у 4 пациентов, по нашему мнению,связано с многократным и самостоятельным приемом различных группантибактериальных препаратов этими больными. При госпитализации в клиникучелюстно-лицевой хирургии до оперативного вмешательства всем пациентам(n=80) был проведен курс антибактериальной терапии в течение 7 дней(цефалоспорины I поколения; фторхинолоны). Патологические очаги костнойтканивполостиртаисвищевыеходыобрабатывалисьрастворамиантисептических средств (водный раствор 0,05% хлоргексидина, перекисьводорода (Н2О2) и перманганат калия (KMnО4)).
В результате проведенного курса128двухкомпонентной антибактериальной терапии (7 дней) и ежедневных 3-5кратныхперевязокколичествопародотопатогеновснизилось:A.actinomycetemcomitans выявлен в 14,3% случаев, P. gingivalis в 17,9% и P.intermedia в 17,9% наблюдениях; T. denticola в 39,3% и T. forsythensis в 35,7%случаев. Клиническая картина заболевания так же значительно улучшилась:уменьшилось количество гнойного отделяемого как со стороны полости рта, так ииз свищевых ходов, болевой синдром стал менее выражен и исчез зловонныйзапах.После хирургического лечения на 5 сутки, после 6 и 12 месяцев A.actinomycetemcomitans, P. gingivalis и P. intermedia не были обнаружены, однаковиды T.
forsythensis и T. denticola были выявлены, но отмечена их регрессия. Длявидов T. forsythensis и T. denticola характерна самая устойчивая связь [33],вероятно поэтому они встречались на протяжении всего исследования в комплекседруг с другом. Клинические проявления остеонекроза отсутствовали.Значимых различий в полученных результатах при проведении ПЦРдиагностики в двух группах не было отмечено. Данный вид исследования доказалцелесообразность проведения хирургического лечения пациентов с остеонекрозомнижней челюсти на фоне наркотической зависимости, а так же использованиедвухкомпонентной антибиотикотерапии и проведение многократной обработкипатологических очагов растворами.
Уровень микроорганизмов в ротовойжидкости зависит не только от наличия или отсутствия гнойно-воспалительныхпроцессов в полости рта, но и от соблюдения гигиены и своевременнойхирургической санации. В связи с этим необходимо отметить, что у пациентов снаркотической зависимостью гигиена полости рта во всех случаях быланеудовлетворительная, а санация полости рта в 13% была проведена пациентамисамостоятельно в антисанитарных условиях.
Данная группа пациентов имела всенеблагоприятные условия, отягощающие течение основного заболевания. Этодоказывают результаты исследования. В ходе проведенной нами работы упациентовмикробноговыявленапейзажаположительнаяротовойдинамикаполостивотношениипослепоказателейантибиотикотерапии,129антисептической обработки ран и хирургического лечения, что указывает наэффективностьсовокупностиданныхметодовлеченияупациентовсостеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости. Правильноподобранная антибиотикотерапия приводила к улучшению общего самочувствияпациентов, уменьшению жалоб, гнойного отделяемого из свищевых ходов, однаконе влияла на размеры пораженной костной ткани нижней челюсти.
Поэтому приданнойпатологииограничиватьсяантибактериальнойтерапиейиантисептической обработкой не представляется возможным.В ходе исследования мы установили, что бактериальная обсемененность упациентовсостеонекрозомчувствительностинижнейпародонтопатогеновчелюстикзаключаетсяантибактериальнымвразличнойпрепаратам.Трудность купирования воспаления при остронекротическом процессе вызванаобщей резистентностью выделенных видов пародонтопатогенов на протяжениивсего исследования, но ни как не специфическим возбудителем или ихассоциацией. Так же не обнаружены изменения видового и количественногосостава в отношении изучаемого микробного пейзажа у пациентов с сетчатымимплантатом из никелида титана.Таким образом мы пришли к выводу, что для успешного леченияостеонекроза нижней челюсти необходим комплексный подход и детальнаяподготовкапациентакоперациивотношенииосновногозаболевания.Применение двухкомпонентной антибиотикотерапии (в нашем исследованиииспользоваласькомбинацияантибиотиковгруппыфторхинолоновицефалоспоринов I поколения) и многократной антисептической обработкипатологическихочаговприводиткстиханиюклиническихпроявленийостеонекроза.
После чего мы рекомендуем приступать к хирургическомулечению. Несмотря на то, что метод префабрикации возможно провести вусловиях инфицированной раны, однако предпочтительнее максимально снизитьбактериальную обсемененность патологического очага.Одной из важнейших составляющих эффективного лечения даннойкатегории пациентов, учитывающая отягощенный анамнез и многочисленную130сопутствующуюпатологию,являетсядетальнаяподготовкабольныхкоперативному вмешательству. Согласно мнению Celertano D., Goodkin K.
и соавт.(1998) наркотические препараты кустарного приготовления оказывают не тольконаркотическое,но и выраженное токсическое действие, их парентеральноевведение является причиной специфических и неспецифических инфекционныхзаболеваний,поражающих сердечно-сосудистую систему,легкие, желудочно-кишечный тракт, мочеполовую сферу, кожные покровы и мягкие ткани [132].Принимая во внимание этот факт всем пациентам при поступлении былопроведенообщеклиническоеобследование,врамкахпредоперационнойподготовки.
Обязательным требованием к госпитализации являлось проведениехимико-токсикологического исследования мочи, на наличие содержания в нейметаболитов наркотических веществ. А так же отказ от приема наркотическихсредствявлялсяоднимизважнейшихусловийпоследующем лечебную тактику в отношенииуспешноголечения.Всопутствующих заболеванийсогласовывали c профильными специалистами. При необходимости проводиликоррекцию имеющихся нарушений, что в свою очередь удлиняло срокигоспитализации.
Однако детальное обследование имеющихся органных патологий,их коррекция и стабилизация состояния пациента в отношении сопутствующихзаболеваний - обязательное условие предоперационной подготовки, поскольку этогарантирует раннюю реабилитацию пациента, снижение послеоперационных иинтраоперационных осложнений.Всем пациентам проводилась оценка показателей ОАК и биохимическогоанализа не менее 2 раз (в день поступления в отделение и на 7-10 сутки послекоррекции соматического статуса, а по необходимости – чаще).
Из данныхполученных при анализе историй болезней (n=80) исходные показатели былиследующие: количество лейкоцитов в 58,7% находилось в пределах референтныхзначений в день поступления, в остальных (41,3%) отмечался лейкоцитоз, из них в35,8% нейтрофильный, в 15% зарегистрирована лифоцитопения. Исходныйпоказатель СОЭ был повышен в 71,4% случаев.
Изменение значения белой кровисвидетельствуют о воспалительном процессе в организме. Однако у 10 (12,5%)131пациентов наблюдался нормальный уровень лейкоцитов и СОЭ, что связано спериодическим и самостоятельным приемом антибактериальных препаратов.Также обнаружено, что исходный уровень гемоглобина у 68% пациентовбыл ниже нормальных значений (110-115г/л), а в 3% из них выявленажелезодефицитная анемия, которая потребовала консультации гематолога иподбора терапии.
Эритроцитопения отмечена в 13% случаев (табл. 9).Средипоказателейбиохимическогоанализакровиупациентовсостеонекрозом нижней челюсти отмечен высокий уровень АСТ (33%), повышениеглюкозы – 19,2%, общего билирубина за счет прямой фракции – 21,5% и снижениеуровня альбумина – 6,9%. Необходимо учесть тот факт, что все пациенты страдалихроническим вирусным гепатитом С (100%), а так же у большинства пациентовдиагностировано эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (37,5%), тромбофлебитыконечностей (92,5%) и ВИЧ-инфекция (15%). Учитывая результаты лабораторныхисследований и данных анамнеза возникла необходимость дополнительныхинструментальныхисследованийиконсультацийсмежныхспециалистов.Полученные данные свидетельствуют, о наличии тяжелого соматического статусапациентов с остеонекрозом нижней челюсти, на фоне наркотической зависимости,а так же подтверждают, что в 50,9% случаев причиной смертности у наркомановявляются соматические заболевания [15,77,107].В связи с проведением противоязвенной терапии, а так же терапии анемииуровень Hb достиг референтных значений в 34% случаев.
Количество пациентов слейкоцитозом снизилось с 41,3% до 17,5%; снижение уровня СОЭ отмечено у59,6% пациентов. В 17% и 19% случаев АСТ и прямая фракция билирубинанаходились в пределах нормальных значений после проведения гепатотропнойтерапии, уровень альбумина повысился у 2,7% пациентов.Среди показателей биохимического и общего анализа крови низкий уровеньлимфоцитов сохранился у 4 пациентов с ВИЧ-инфекцией, что вероятнее всегосвязано с проявлением данного заболевания. В оставшихся случаях высокиеуровни АСТ, прямого билирубина, анемия и наличие в анамнезе гепатита Ссвидетельствовали в пользу начинающегося цирроза печени смешанного генеза.132Диагностическое обследование и, в дальнейшем, купирование симптомовсопутствующей патологии у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоненаркозависимости увеличило продолжительность пребывания этих пациентов вотделении до операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
