Диссертация (1140366), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Период употребления дезоморфина составил 2,59±1,27лет. Для оценки эффективности проведенного хирургического лечения пациентыбыли разделены на 2 группы: I группа включала 63 (78,8%) пациента, II группавключала 17 (21,2%) пациентов. Первую группу составляли пациенты, которымпроводилось хирургическое лечение с применением способа префабрикации, вовторую группу входили пациенты, которым проводилось хирургическое лечениебез префабрикации. У всех пациентов с остеонекротическим процессом былоодностороннее поражение нижней челюсти в 78 (97,5%) случаев и тотальное123поражение в 2 (2,5%). Диагностика остеонекроза основывалась на анализе данныханамнеза,результатахосмотраилабораторно-инструментальныхметодахисследования.
В 22% случаев окончательный диагноз, поставленный нами наосновании полученных данных клинического и инструментального обследования,не совпадал с диагнозом, с которым пациент был направлен в клинику челюстнолицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.Результаты обследования пациента и постановка правильного диагноза вбольшинстве случаев зависят от технического оснащения и квалификации врача.Пациенты с данной патологией зачастую приезжали из районных центров РФ,небольших городов и сельской местности, где нет возможности сделатьдорогостоящее обследование, в связи с отсутствием необходимого медицинскогооснащения, либо отсутствием финансовых возможностей у пациентов.
Врачам вбольшинстве случаев было сложно поставить правильный диагноз учитываяспецифичность патологии, а также встречающиеся, в тот период времени,единичные сообщения в современной литературе о лечении и диагностике этоготяжелого заболевания.У всех пациентов развитию токсического фосфорного остеонекрозанижней челюсти предшествовало удаление одного или нескольких зубов:самопроизвольное удаление зубов отмечено в 13% случаев, в поликлинике поместу жительства в 87%.
В медицинских учреждениях по месту жительства 44(55%) пациентам с остеонекрозом нижней челюсти, на фоне наркотическойзависимости, после удаления зубов были проведены ревизия лунок (11,2%) исеквестрэктомия (26,3%). Положительной динамики и выздоровления в ходевыполненных хирургических вмешательств достигнуто не было, напротив,наблюдалось расширение площади поражения костной ткани и ухудшение общегосостояния пациента (р=0; р<0,05). Это свидетельствует о неэффективностиприменения у этих пациентов хирургических методов лечения щадящегохарактера. По результатам нашего наблюдения было отмечено, что чем большееколичествопаллиативныхоперацийперенеспациент,темсболеераспространенным остеонекротическим процессом он был госпитализирован в124нашу клинику, в отличие от пациентов, которым не было проведено ни какиххирургических вмешательств.
В ходе исследования мы пришли к выводу, чтоплощадь поражения остеонекрозом костной ткани нижней челюсти, имеетзависимость от проведенных ранее хирургических вмешательств, однако неотмечается засимости от длительности употребления наркотического препарата(р=0,742, р>0,05).Клиническая картина у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти, нафоне наркотической зависимости, характеризуется выраженным реактивнымвоспалением в виде безболезненного инфильтрата мягких тканей (77,5%),гноетечением (100%), «ихорозным» запахом, оголением участков костной тканикак со стороны полости рта (100%) так и со стороны кожных покровов (16,3%),наличием свищевых ходов с гнойным отделяемым (67,5%) и нефункционирующихсвищевых ходов (10%).
Отмечена деформация нижней челюсти (85%), это связанос реакцией надкостницы на выраженное длительное воспаление, а так же смассивной костной секвестрацией. При вовлечении, в остеонекротическийпроцесс, канала нижнечелюстного нерва, в 78,7% случаев наблюдалась парестезиякожи подбородка, нижней губы и нижних отделов щеки на стороне поражения.Неотъемлемой частью диагностики пациентов с остеонекрозом нижнейчелюсти на фоне наркотической зависимости являлись лучевые методыдиагностического обследования. Ортопантомография на сегодняшний деньявляется самым распространённым и доступным методом диагностики встоматологии и челюстно-лицевой хирургии, но недостаточно детальным иинформативным для такой специфической патологии как остеонекроз.
Так в 63%случаев невозможно было определить наличие секвестра и достоверно определитьистинные границы поражения костной ткани при остеонекрозе нижней челюсти, всвязи с наличием наложений, качеством пленки и обширным распространениемпатологического процесса. В результате исследования было установлено, что придиагностикеостеонекрозанеобходимымметодомисследованияявляетсямультисперальная компьютерная томография. Данный метод исследованияпозволяет объективно оценить локализацию патологического очага, и его125отношение к близлежащим анатомическим структурам (каналу нижнечелюстногонерва), во всех возможных проекциях и при необходимости на реконструкциях в3D режиме.При поступлении в клинику челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУим.
И.М. Сеченова, всем пациентам (n=80) проводилось рентгенологическиеобследования в объеме ОПТГ и МСКТ до операции и после хирургическоголечения на 3 сутки, в динамике через 6, 12 месяцев. Если пациенты продолжалинаблюдаться в нашей клинике больше года, то перед каждым осмотром ониобязательно проходили рентгенологическое обследование. В ходе проведенияМСКТ костей лицевого черепа пациентам с остеонекрозом нижней челюсти,выявлено тотальное поражение нижней челюсти у 2 (2,5%), и одностороннеепоражение у 78 (97,5%) пациентов. В ходе исследования нами установлено, что в78% наблюдениях КТ сделано впервые от начала остеонекротического процесса.Во всех наблюдениях (n=80; 100%), оголенный участок костной ткани нижнейчелюсти, определяемый в полости рта клинически, не соответствовал границамостеонекротического процесса при МСКТ. Секвестрированные фрагменты в 59%наблюдениях не имели полную подвижность.
Всего секвестры выявлены у 63%пациентов. Патологический перелом обнаружен нами в 12,5% случаев, вовлечениенижнечелюстного канала в зону остеонекроза присутствовало у всех (100%)пациентов, массивная периостальная реакция выявлена в 33,8% случаев.Касательно паталогического перелома нижней челюсти, необходимо отметить,что в 3 из 10 наблюдениях отсутствовали клинические проявления, что являлосьрентгенологической находкой.
У пациентов с патологическими переломаминижнейчелюсти(12,5%)течениеосновногозаболеванияусугублялосьнарушенным приемом пищи, поскольку, употребление любого вида пищи, кромежидкой, становилось для них мучительным. Это значительно снижало качествожизни пациентов и в некоторых случаях побуждало их обратиться замедицинской помощью.Метод компьютерной томографии был использован нами на этапахдинамического наблюдения после проведенного оперативного вмешательства, а так126же при возникновении рецидивов. За признаки рецидивирования процесса мыпринимали сочетание двух или более признаков: оголение костной ткани нижнейчелюсти, формирование новых или функционирование ранее имеющихсясвищевых ходов, с гнойным отделяемым, появление гнойно-некротических очагов,возникающие в течение последующих 12 месяцев после операции.
Нами необнаружено патологических изменений со стороны костной ткани нижнейчелюсти у прооперированных пациентов (n=80), оперативное вмешательствовыполнено в запланированном объеме. На КТ проведенном через 6 месяцев мынаблюдали в 98,5% отсутствие признаков остеонекроза и удовлетворительноеположение сетчатого имплантата из никелида титана. У 1 пациента (0,5%)отмечен рецидив основного заболевания, проявлявшийся в виде появленияболезненной припухлости, гиперемии, свищевого хода и гнойного отделяемого.При проведении компьютерной томографии был выявлен патологический очаг ввиде одиночного костного секвестра. По данным КТ участок сетчатогоимплантата, находившаяся в контакте с фрагментом нижней челюсти на уровнерезекции не изменен, патологических очагов со стороны костной ткани необнаружено. После удаления костного секвестра воспалительные явления стихли.Со стороны полости рта не было отмечено патологических изменений.Прорезывание сетчатого имплантата из никелида титана так же не выявлено.Рецидив заболевания возник по причине множественной секвестрации воколочелюстных тканях.
Об этом свидетельствовало купирование воспалительныхявлений и стабилизации общего состояния пациентов после удаления секвестра.Пациент входил в I группу исследования, ему проведена резекция нижнейчелюсти с экзартикуляцией и проведена префабрикация.По нашим данным для пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоненаркотической зависимости, характерно позднее обращение за медицинскойпомощью. Вследствие этого остеонекротический процесс поражал большую частьчелюсти или всю нижнюю челюсть.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
