Диссертация (1140366), страница 14
Текст из файла (страница 14)
КТ. Определяется периостальная реакция нижней челюсти.Множественные костные секвестры тела и ветви нижней челюсти. Остеонекрознижней челюстиНа основании клинических, рентгенологических и данных анамнеза, пациентуустановлен диагноз: токсический фосфорный остеонекроз нижней челюсти.Учитывая анамнез пациента, а именно: употребление в течении несколькихлет наркотического препарата, содержащего фосфор (дезоморфин), проводимоеранее безуспешное лечение и распространенный патологический процесс свовлечением ветви и мыщелкового отростка, рекомендовано проведениеоперативноговмешательствавобъемерезекциянижнейчелюстисэкзартикуляцией справа, установка сверхэластичного сетчатого имплантата изникелида титана (способ префабрикации) (рис.
38, 39, 40, 41, 42).104Рисунок 38. Фото. Этап удаления некротизированного участка тела и ветвинижней челюстиРисунок 39. Фото. Удаленный участок тела нижней челюсти. Отмечается наличиекости темно-песочного цвета, реакция надкостницыРисунок 40. Сетчатый имплантат из никелида титана, устанавливаемый воперационную рану105Рисунок 41.
Сетчатый имплантат из никелида титана, устанавливаемый воперационную рануРисунок 42. Пациент Н., 1979 г.р. 14 сутки после операции. Проведено снятиешвов. Отмечается наличие послеоперационного отека щечной, околоушножевательной и поднижнечелюстной области справа. Послеоперационный рубецрозового цвета, безболезненный, подвижный при пальпации, отделяемоегеморрагического характера в незначительном количестве106Пациенту Н., 1979 г.р., проведено хирургическое лечение в 2013 году.Больной входил в Iа подгруппу и находился под динамическим наблюдением втечение трех лет. Все это время пациент чувствововал себя удовлетворительно,жалоб не предъявлял, клинические (рис. 44, 45) и рентгенологические (рис.
43)признаки остеонекроза отсутствовали. Отдаленные результаты хирургическоголечения представлены на рисунках 46 а, б и 47 а, б.Рисунок 43. КТ костей лицевого черепа пациента Н., 1979 г.р., послеоперативного вмешательства, установленный сетчатый имплантат находится вудовлетворительном положении107Рисунок 44. Пациента Н., 1979 г.р., через 6 месяцев после операции (2014 г.).Динамическое наблюдение.бРисунок 45. Пациента Н., 1979 г.р.
Послеоперационный рубец розового цвета.Пациент жалоб не предъявляет108абРисунок 46 а, б. Фото. Пациент Н., 1979 г.р., Динамическое наблюдение. Через 2года после операции (2015 г.)109абРисунок 47 а, б. Фото. Пациент Н., 1979 г.р., через 3 года после операции (2016г.). Послеоперационный рубец бледно-розового цвета, и безболезненныйподвижный.
Пациент жалоб не предъявляетПациентН.,эндопротезирование1979г.р.,нижнейсоциальночелюстинаркотических препаратов отказался.вадаптировался,2014году.емуОтпроведеноупотребления110Клинический пример №2Пациент Т., 1976 г.р. (и/б №56719), обратился в отделение челюстнолицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на постоянныеболи в области нижней челюсти, наличие в полости рта оголенного костногоучастка нижней челюсти и гнойного отделяемого.Из анамнеза: со слов больного употреблял синтетический наркотическийпрепарат – дезоморфин, с 2008 по 2010 гг. В 2010 г. после удаления несколькихзубов на нижней челюсти, отметил появление припухлости в поднижнечелюстнойобласти справа и слева, через 1,5 месяца присоединились боли и оголениекостной ткани нижней челюсти справа и слева в полости рта, появилось гнойноеотделяемое.
Неоднократно обращался за медицинской помощью в ГКБ г. Рязань,где проводилось консервативное лечение. Положительной динамики больной неотмечал, в связи с этим был направлен в клинику челюстно-лицевой хирургииПервого МГМУ им. И.М. Сеченова.Внешний осмотр пациента на момент поступления: конфигурация лицаизменена за счет наличия инфильтрации мягких тканей поднижнечелюстныхобластей справа и слева, подбородочной области. Кожные покровы незначительногиперемированывправойилевойподнижнечелюстныхобластях.Вподнижнечелюстной области справа и слева имеются свищевые ходы с обильнымколичеством гнойного отделяемого (2 справа и 1 слева). Симптом Венсанаположительный больше слева. Открывание рта ограничено до 1 см, резкоболезненно. Глотание свободное, безболезненное (48 а, б, в).Со стороны полости рта: в полости рта отмечается наличие обнаженного участкакостной ткани нижней челюсти, темно-песочного цвета от зуба 3.5 доретромалярной области слева, ихорозный запах, гнойное отделяемое.
Слизистаяотечна, гиперемирована, увлажнена мутной слюной. Язык – влажный, обложен(рис. 48 г).111Зубная формула00KPt0K87654320PtPt00KKKKPt000K0112345678KKKK00000аб112вгРисунок 48 а, б, в, г. Фото. Вид пациента до операции. Отек мягких тканей.Множественные свищевые ходы в поднижнечелюстных областях справа и слева.Клиническая картина в полости рта. Оголенный участок костной ткани в полостиртаПрипроведенииКТкостейлицевогочерепаотмеченоналичиемножественных секвестров в области тела и ветвей нижней челюсти, а так жеутолщение и деформация тела и ветвей нижней челюсти за счет массивнойсеквестрации (рис. 49 а, б).113абРисунок 49 а, б. КТ.
Определяются множественные секвестры. Остеонекрознижней челюстиУстановлен диагноз: токсический фосфорный остеонекроз нижней челюсти.Учитывая анамнез пациента, а именно: употребление в течение несколькихлет наркотического препарата, содержащего фосфор (дезоморфин), проводимоеранее безуспешное лечение и распространенный патологический процесс свовлечением обеих ветвей и тела нижней челюсти, рекомендовано проведение114оперативного вмешательства в объеме удаление нижней челюсти. Хирургическоелечение проводилось с применением способа префабрикации (рис. 50, 51, 52).Рисунок 50.
Фото. Этап удаления некротизированного участка тела и ветвинижней челюстиРисунок 51. Фото. Удаленная нижняя челюсть115Рисунок 52. Пациент Т., 1976 г.р. 14 сутки после операции. Проведено снятиешвов. Послеоперационный рубец розового цвета, безболезненный, подвижныйпри пальпации, отделяемое отсутствуетПациенту Т., 1976 г.р., проведено хирургическое лечение в 2013 году.Больной входил в Iа подгруппу и находился под динамическим наблюдением втечение трех лет. Все это время пациент чувствововал себя удовлетворительно,жалоб не предъявлял, клинические (рис.
54) и рентгенологические (рис. 53 а, б)признаки остеонекроза отсутствовали. Отдаленные результаты хирургическоголечения представлены на рисунках 55 а, б, г и 56 а, б, г.а116бРисунок 53 а, б. КТ костей лицевого черепа пациента Т., 1976 г.р., через 6 месяцевпосле оперативного вмешательства, установлен сетчатый имплантат из никелидатитанаРисунок 54. Пациента Т., 1976 г.р., на 7 сутки после операции(эндопротезирование) (2014 г.). Через 8 месяцев после префабрикации.Динамическое наблюдение.117аб118вгРисунок 55 а, б, г.
Фото. Пациент Н., 1979 г.р., Динамическое наблюдение. Через2 года после операции (2015 г.)119аб120вгРисунок 56 а, б, в, г. Фото. Пациент Т., 1976 г.р., через 3 года после операции(2016 г.). Послеоперационный рубец бледно-розового цвета, безболезненныйподвижный. В полости рта послеоперационный рубец не изменен. Пациент жалобне предъявляетПациент Т., 1976 г.р., социально адаптировался.
В 2014 году установлениндивидуальный эндопротез нижней челюсти. От употребления наркотическихпрепаратов отказался.121ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯПо определению ВОЗ «наркомания» (англ. addiction) – это повторноеиспользование психоактивного вещества или веществ в таких количествах, чтопотребитель (называемый «наркоманом») периодически или постоянно находится всостоянии интоксикации, имеет навязчивое стремление принять предпочитаемоевещество (или вещества), с небольшим трудом добровольно прекращаетупотребление психоактивных веществ или изменяет его характер, а такжепроявляет решимость добыть психоактивные вещества почти любыми средствами[126].Важным является тот факт, что наркомания в большинстве случаевраспространена среди молодого населения.
Непрерывный рост числа лиц,употребляющих наркотические вещества, влечет за собой повышение уровнязаболеваемости и смертности среди молодого трудоспособного населения[15,77,107]. Особенно широкое распространение в РФ приобрели наркотическиесредства кустарного производства.В течение последних лет одними из наиболее дешевых и популярныхнаркотическихсредств,кустарногопроизводства,сталипрепаратыдезоморфинового ряда, которые вызывают гнойно-некротические процессычелюстно-лицевой области у употребляющих их лиц.
В особенности страдаеткостная ткань челюстно-лицевой области и развивается остеонекроз костейлицевого черепа. В патогенезе этого вида остеонекроза ведущую роль играеттоксическое действие на костную ткань красного фосфора, используемого приизготовлении наркотического средства [10,70]. Данный вид остеонекроза являетсяпримером фосфорных остеонекрозов челюстей, встречавшихся в середине XIXвека у работников спичечных заводов [97].Несмотря насовременную активность изучения проблемы остеонекрозачелюстей, до настоящего времени остаются нерешенными вопросы в областиэтиологии, патогенеза, классификации, диагностики и лечения данной группызаболеваний. В частности, нет единого алгоритма хирургического лечения идиагностического обследования в том числе для пациентов с остеонекрозом122челюстей на фоне наркотической зависимости.
В современной литературепредставлено небольшое количество сообщений по итогам исследования и леченияостеонекроза нижней челюсти на фоне наркотической зависимости. Учитываямноголетний клинический опыт, накопленный в клинике челюстно-лицевойхирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по ведению пациентов состеонекрозомнижнейчелюстинафоненаркотическойзависимостиивыявленные многочисленные ошибки на этапе диагностического обследования ихирургического лечения пациентов, представляется очевидной необходимостьизучения вопросов диагностики и лечения этих пациентов.Цельюпроведенногоисследованиябыловыявлениеособенностейклинических проявлений заболевания, адекватная предоперационная подготовка иприменение новой технологии хирургического лечения пациентов, позволяющейпровести операцию и реабилитацию пациентов в максимально ранние сроки.В наше исследование было включено 80 пациентов (67 мужчин, 13 женщин),находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии УКБ №1Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова в период с 2007 по 2016 год. Средний возрастна момент госпитализации составил 30,49±4,44 лет. Проведен ретроспективныйанализ 23 историй болезни и проспективное наблюдение за 57 пациентами.Критериями включения пациентов в исследование являлись установленныйдиагноз «Токсический фосфорный остеонекроз нижней челюсти», употребление ванамнезе синтетических наркотических препаратов содержащих фосфор. Всепациенты имели в анамнезе употребление синтетического наркотическогопрепарата – дезоморфина.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
