Диссертация (1140366), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Регрессия пародонтопатогенов на фоне проведенного леченияТаким образом мы пришли к выводу, что для успешного леченияостеонекроза нижней челюсти необходим комплексный подход и детальнаяподготовкапациентаПрименениекомбинациякоперациивдвухкомпонентнойантибиотиковзащищенныхпатологическихочаговиприводитосновногоантибиотикотерапиигруппыпенициллинов)отношениифторхинолонов,тщательнойк(предпочтительнеецефалоспориновантисептическойстиханиюзаболевания.клиническихилиобработкипроявленийостеонекроза.
После чего мы рекомендуем приступать к хирургическомулечению. Несмотря на то, что метод префабрикации возможно провести вусловиях инфицированной раны, однако предпочтительнее максимально снизитьбактериальную обсемененность.743.3 Результаты хирургического лечения пациентов3.3.1 Особенности предоперационной подготовкиПри планировании хирургического лечения у пациентов с остеонекрозомнижней челюсти, на фоне наркотической зависимости необходимо учитыватьособенности предоперационной подготовки, которая во многом зависит от оценкисоматического статуса и лечения выявленной сопутствующей патологии.Полученные результаты общесоматического обследования учитывались нами припроведении и назначении манипуляций и обследований необходимых в ходепредоперационной подготовки.Наиболеераспространеннойпатологиейсосудовунаркозависимыхявлялись флебиты нижних и верхних конечностей (92,5%), которые затрудняликатетеризацию вен.
Вследствие этого приходилось прибегать к различнымспособам катетеризации.Ввиду отсутствия доступных для пункции и катетеризации периферическихвен, 74 пациентам перед операцией выполнялась пункция и катетеризацияцентральной вены (v.subclavia, v.jugularis interna) в асептических условиях пометодике Сельдингера (рис. 19).Рисунок 19. Катетеризация центральной вены по методике Сельдингерау пациентки с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотическойзависимости75У 4 (5%) пациентов была необходимость в допплерографии центральных венспоследующейихпункциейикатетеризациейцентральнойвеныподультразвуковым наведением. Двум пациентам (2,7%) была выполнена венесекцияглубокой вены предплечья после предварительного эхографического исследованиявен из-за невозможности пункции центральных вен, в связи с выявленными в нихизменениями на фоне основного заболевания.Вовсехклиническихнаблюденияхвыполненасбалансированнаямногокомпонентная анестезия с ИВЛ.
Обеспечение проходимости верхнихдыхательных путей осуществлялось 2 способами:1. Назотрахеальная фиброоптическая интубация трахеи – 78 (97,5%) пациентов состеонекрозом нижней челюсти;2. Трахеостомия – 2 (2,5%) пациента, у которых планировалось тотальное удалениенижней челюсти (рис. 20).Рисунок 20. Пациент П. 35 лет. Остеонекроз костей лицевого черепа на фоненаркотической зависимоти. ТрахеостомияОдной из важнейших составляющих при подготовке пациентов состеонекрозом нижней челюсти к операции, является оценка операционноанестезиологического риска, которая проводилась совместно с анестезиологом.При выборе способа интубации учитывался объем будущей операции, какправило он носил радикальный характер, что имеет определенные особенности.76Степень операционно-анестезиологического риска и тактика анестезиологическогообеспечения зависела от планируемого способа поддержания проходимостиверхних дыхательных путей в послеоперационном периоде, который определялсяпоказаниями и прогнозируемой ранней экстубацией пациента, а так жеотсутствием риска нарушения дыхания за счет дислокации и выраженногопослеоперационного отека тканей дна полости рта.Показаниями для фиброоптической назотрахеальной интубации являлись:1.Недостаточное открывание рта (для выполнения прямой ларингоскопии);2.Операции на нижней челюсти – резекция с нарушением целостности нижнейчелюсти (экзартикуляция) и последующим риском развития дыхательныхнарушений в раннем постнаркозном периоде за счет дислокации тканей днаполости рта в результате нарушения костного каркаса;3.Прогнозированнаяотсроченнаяэкстубациязасчетопасностистенозирования верхних дыхательных путей в раннем постнаркозном периоде;4.Создание комфортных условий для работы хирурга при операцияхвыполняемых внутриротовым доступом.Показаниями для трахеостомии являлись:1.Невозможность вспомогательной и искусственной вентиляции легких наэтапе индукции в наркоз, опасность дыхательных нарушений;2.Повторные вмешательства на нижней челюсти с риском развитиядыхательных нарушений в раннем постнаркозном периоде;3.Создание комфортных условий для хирурга при выполнении операцийвнутриротовым доступом;4.Необходимостьдлительногоподдержанияпроходимостиверхнихдыхательных путей при значимых анатомических нарушениях в области средней инижней зон лица;5.Необходимостьпроведениясанациитрахеобронхиальногодеревавпослеоперационном периоде.Индукциявобщуюанестезиюосуществляласьпутемвведенияобщепринятых доз Мидазолама, Пропофола, Фентанила, миорелаксантов на фоне77преоксигенации 100% кислородом.
Поддержание анестезии осуществлялосьСевофлураном (не менее 1.5 об%), на фоне ИВЛ газовой смесью N2О:О2 всоотношении 2:1. Планирование оперативного вмешательства проводилось сучетом ранее определенных границ резекции и необходимости в длительностиИВЛ.Входепроведенногоисследованиясовместносанестезиологамиустановлено, что степень операционно-анестезиологического риска у пациентов сданной патологией повышена, что требует расширенного предоперационногообследования как лабораторного, так и инструментального. Принимая вовнимание наиболее часто встречающуюся сопутствующую патологию - флебитынижнихиверхнихконечностей(92,5%),этимпациентамнеобходимоустанавливать центральные венозные катетеры в предоперационном периоде, принеобходимости под контролем УЗИ (5%).
Так же отмечено, что при операциях нанижней челюсти, в объеме резекции и экзартикуляции, оптимальным способомобеспеченияпроходимостиверхнихдыхательныхпутейявляласьфиброоптическая назотрахеальная интубация (97,5%). Относительно сроковэкстубации пациентов необходимо отметить, что они являются индивидуальнымидлякаждогопациентаизависятотатравматичностихирургическоговмешательства и сохранности функциональной способности мышц дна полостирта.3.3.2 Способ префабрикацииСпособпрефабрикацииспоследующейегооценкойвдинамике,использовался нами впервые у данной категории пациентов. Данный метод имеетряд преимуществ: возможность проведения в условиях инфицированной раны, атакже он является анатомо-топографическим ориентиром при проведенииэндопротезирования нижней челюсти, тем самым облегчая работу хирурга.Противопоказанием к применению данного способа является продолжениеупотребления пациентом наркотических препаратов.
По объему оперативноговмешательства все пациенты (n=80) распределены следующим образом: удалениенижней челюсти – 2,5%; экзартикуляция с резекцией нижней челюсти – 97,5%78(табл. 13). Средний возраст составил 30,49±4,44. В исследовании преобладалимужчины 87,8%, женщин - 16,2%. В связи с тем, что метод префабрикации мы неиспользовали у наркозависимых до 2009 года, возникла необходимость разделитьпациентов на группы.I группа исследования включала 63 (78,8%) пациента, которым применялсяспособ префабрикации. Распределение по полу составляло: 55 мужчин (87,3%) и 8женщин (12,7%).II группа исследования включала 17 пациентов, которым не проводилосьпрефабрикация. Распределение по полу составляло: мужчины 12 (70,6%),женщины 5 (29,4%).Таблица 13Распределение видов оперативного вмешательства в группах исследованияОбъемоперативного1 группа (n=63)2 группа (n=17)вмешательстваУдалениенижнейчелюстиРезекциянижнейчелюстисАбс.%Абс.%11,615,96298,41694,1экзартикуляциейВсем пациентам хирургическое лечение было проведено в плановомпорядке, в условиях общей анестезии.
Основные требования, предъявляемые кхирургическому доступу, выполняемому при остеонекрозе нижней челюсти нафоненаркотическойзависимости,былиследующими:максимальнаяатравматичность, то есть сохранение анатомических структур, оптимальныйобзор и достижение удовлетворительного эстетического результата.79Методика выполнения оперативного вмешательства на нижней челюсти упациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне употреблениянаркотических препаратов, содержащих фосфор.
Способ префабрикацииОсновные этапы хирургического лечения пациентов с остеонекрозомнижней челюсти на фоне наркотической зависимости (способ префабрикации)представлены на рисунке 21.Участок нижней челюсти, пораженныйостеонекротическим процессом, возникшемна фоне наркозависимости, и подлежащийрезекцииСверхэластичный сетчатый имплантатиз никелида титана,фиксированный с двух сторон узлами(Vicryl 5/0)Установка сверхэластичного сетчатогоимплантата из никелид титана вподготовленное ложеРисунок 21. Способ префабрикации80В ходе операции нами выполнялся разрез в подчелюстной (при удалениинижней челюсти в подчелюстных) и подподбородочной областях, отступя 2 см открая нижней челюсти (рис. 22).Рисунок 22. Пациент К.
29 лет. Остеонекроз нижней челюсти, на фоненаркотической зависимости. Разметка перед операциейСо стороны полости рта разрез слизистой оболочки, отступив на 4-5 мм отзубодесневого края, проводился от ретромалярной области пораженной стороныдо уровня предполагаемой резекции. Мы не использовали внутриротовой доступтаккаксчитаем,чтоегоприменениенеобоснованоприобширныхостеонекротических поражениях нижней челюсти, поскольку не возможнадостаточная визуализация операционной раны, что влечет за собой снижениекачества хирургической санации операционной раны в отношении костныхсеквестров, замурованных в парачелюстных тканях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
