Диссертация (1140366), страница 10
Текст из файла (страница 10)
14) и массивная периостальная реакция выявлена в 27(33,8%) случаев (рис.15 а, б). Касательно паталогического перелома нижнейчелюсти, необходимо отметить, что в 3 из 10 наблюдениях отсутствоваликлинические проявления, что являлось рентгенологической находкой. Несмотряна перечисленные обширные поражения нижней челюсти и яркие клиническиепроявления остеонекроза, для всех пациентов (100%) входивших в нашеисследование, характерно позднее обращение, а в отдельных случаев –самолечение (16,5%). При этом общее состояние больных не страдало ипродолжительное время оставалось удовлетворительным – одна из причинпозднего обращения. Однако качество жизни снижалось вследствие постоянныхболей в области пораженной нижней челюсти, неприятного запаха изо рта имацерации кожи, вызванной свищевыми ходами и гнойным отделяемым из них.Отсутствие антисептической обработки и антибактериальной терапии приводилок прогрессированию процесса, еще большему снижению качества жизни и в итоге64к ухудшению общего самочувствия.
У пациентов с патологическими переломаминижнейчелюсти(12,5%)течениеосновногозаболеванияусугублялосьнарушенным приемом пищи, поскольку, употребление любого вида пищи, кромежидкой, становилось для них мучительным.Рисунок 13. Пациент К., 31 года. Сагитальная проекция. Патологический переломв области тела слеваРисунок 14. Пациент Т., 33 лет. Сагитальная проекция. Формирующийся секвестрв области бокового отдела тела нижней челюсти слева, размер 63х28,5 мм. Каналнижнечелюстного нерва проходит в толщу секвестра65абРисунок 15 а, б.
Пациент А. 33 лет. Трехмерная проекция (а), сагитальнаяпроекция (б). Массивные периостальные наслоения в области ветви нижнейчелюсти справа. Остеонекроз нижней челюсти в области тела и ветви справаПо нашим наблюдения для воспалительной реакции при остеонекрозе,возникающим на фоне наркозависимости, характерно вялотекущее течение безповышения температуры тела (81,2%), субфебрилитет отмечен в 18,8% случаев,что является одной из отличительных черт острых воспалительных процессов.Рентгенологическое обследование в динамике – проведенное послехирургического лечения, по нашему мнению, являлось важным показателемэффективности хирургического лечения. На 3 сутки после операции всемпациентам сделано ОПТГ для контроля проведенного хирургического лечения.66Нами не обнаружено патологических изменений со стороны костной тканинижнейчелюстиупрооперированныхпациентов(n=80),оперативноевмешательство выполнено в запланированном объеме.
На КТ проведенном через6 месяцев мы наблюдали в 98,5% отсутствие признаков остеонекроза иудовлетворительное положение сетчатого имплантата из никелида титана (рис. 16а, б). У 1 пациента (0,5%) отмечен рецидив основного заболевания по причинемножественной секвестрации в околочелюстных тканях. По данным КТ участоксетчатого имплантата, находившийся в контакте с фрагментом нижней челюстина уровне резекции не изменен, патологических очагов со стороны костной тканине обнаружено.
В результате секвестр был удален из мягких тканей ивоспалительные явления стихли. Пациент входил в I группу исследования, емубыла проведена резекция нижней челюсти с экзартикуляцией и префабрикация.В нашей клинике через 6-8 месяцев пациентам обеих групп, прошедшимпервый этап хирургического лечения (резекция и префабрикация) рекомендованаустановка индивидуального эндопротеза в отсутствии признаков воспаления.
В61,3% случаев (49 пациентам) проведено эндопротезирование нижней челюсти.Оценка состояния эндопротеза не входила в задачи нашего исследования, однакопроводилось КТ в динамике (12 месяцев), пациентам входящим в группыисследования (рис.16 в).67Рисунок 16 а. Пациент Б. 29 лет. Трехмерная реконструкция. Остеонекроз нижнейчелюсти в области бокового отдела тела нижней челюсти и ветви слева.Состояние через 6 месяцев после хирургического лечения.
Сетчатый имплантатиз никелида титанаРисунок 16 б. Пациент Б. 29 лет. Аксиальная плоскость. Остеонекроз нижнейчелюсти в области бокового отдела тела нижней челюсти и ветви слева.Состояние через 6 месяцев после хирургического лечения. Сетчатый имплантатиз никелида титана68Рисунок 16 в. Пациент Г. 31 года. Трехмерная реконструкция. Остеонекрознижней челюсти в области бокового отдела нижней челюсти справа. Состояниечерез 12 месяцев после хирургического лечения (префабрикации). Установлениндивидуальный эндопротезМСКТ является важным методом лучевой диагностики остеонекрозанижней челюсти, возникающим на фоне наркозависимости, позволяющимпроводить оценку патологического очага в необходимых проекциях и работать собъемными изображениями, планировать объем хирургического лечения.
Этотметоддиагностикипатологическихпозволилпереломовнам(12,5%),наиболееточнопериостальнойвыявитьналичиереакции(33,8%),распространение патологического процесса, относительно важных анатомическихструктур, таких как канал нижнечелюстного нерва (100%), информативен привозникновении рецидивов (0,5%), а также на этапах динамического наблюденияпосле проведенного оперативного вмешательства.
Необходимо отметить, чторецидивом остеонекротического процесса являлось появление или сохранениеобнаженной костной ткани нижней челюсти более 8 недель в сроки до 12 месяцевпосле операции.69В ходе исследования установлено, что клинико-рентгенологическая картинапри остеонекрозе нижней челюсти на фоне наркозависимости (обширное гнойнонекротическое поражение кости нижней челюсти (100%), субфебрилитет (18,8%),не/малоподвижные секвестры (59%)) значимо отличается от различных гнойновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, что свидетельствует оспецифичности заболевания и возможных сложностях при его диагностике.3.2.3 ПЦР-исследованиеДля определения качественного и количественного состава микрофлорыполости рта у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотическойзависимости исследованы пять пародонтопатогенов: A.
actinomycetemcomitans, P.gingivalis, T. forsythensis, P. intermedia, T. denticola, которые являются значимымив развитии гнойно-воспалительных процессов полости рта. Анализ микрофлорыпроводили с помощью ПЦР в режиме «реального времени».В работеучитывались пародонтопатогены, обнаруженные в значительном количествебольше 103.Из общего количества пациентов (n=80) в исследовании участвовало 32(40%), из 1 группы (n=63) входило 24 пациента, из 2 группы (n=17) - 8. Дохирургического лечения у 28 из 32 пациентов выявлены все исследуемые видыпародонтопатогенов, но в разном количественном составе.
Преобладали виды 2порядка: T. denticola (18 человек, 64,3%) и T. forsythensis (17 человек, 60,7%).Однако у 5 пациентов (17,9%) обнаружены A. actinomycetemcomitans, P. gingivalisу 7 (25%) и P. intermedia так же у 7 (25%) пациентов (табл. 12). У 4 (12,5%)пациентов исследуемые пародонтопатогены не были обнаружены (рис. 17).70Рисунок 17. Содержание пяти видов пародотопатогенов в ротовой жидкости упациентов с остеонекрозом нижней челюсти (n=28), до хирургического лечения иантибактериальной терапииДо оперативного вмешательства всем пациентам был проведен курсантибактериальной терапии в течение 7 дней: цефалоспорины I поколения – 5дней; фторхинолоны – 2 дня. Патологические очаги костной ткани в полости ртаи свищевые ходы обрабатывались водным раствором 0,05% хлоргексидина,перикиси водорода (Н2О2) и перманганатом калия (KMnО4). Антибактериальнаятерапия подбиралась в соответствии с результатами бактериологическогоисследования раневого отделяемого, при котором у пациентов высеваласьусловно-патогеннаямикрофлора,чувствительнаякгруппезащищенныхпенициллинов, фторхинолонов и цефалоспоринов I-IV поколений.
Так же мыосновывались на данных литературы, свидетельствовавших в пользу применениямногокомпонентной антибактериальной терапии в комплексе с антисептиками. Врезультате проведенного курса двухкомпонентной антибактериальной терапии71(7 дней) и ежедневных 3-5 кратных перевязок количество пародотопатогеновснизилось: A.
actinomycetemcomitans выявлен в 14,3% случаев, P. gingivalis в17,9% и P. intermedia в 17,9% наблюдениях; T. denticola в 39,3% и T. forsythensis в35,7%случаев.Клиническаякартиназаболеваниятакжезначительноулучшилась: уменьшилось количество гнойного отделяемого как со стороныполости рта, так и из свищевых ходов, болевой синдром был менее выражен иисчез зловонный запах.Всоответствиисзадачамипроводимогоисследованияпослехирургического лечения все пациенты (n=80) были разделены на 2 группы, всвязи с чем анализ результатов проводился с учетом имеющихся групп.После хирургического лечения на 5 сутки обнаружены виды T.
forsythensis(5 пациентов, 17,9%) и T. denticola (6 пациентов; 21,4%), однако отмечена ихрегрессия – пациенты входили в I группу исследования.Во II группе необнаружены пародонтопатогены. Необходимо отметить тот факт, что пациентамобеих групп паррентерально вводился антибактериальный препарат группыфторхинолонов по 400 мг 2 раза в сутки, во время операции и далее в течении 5дней. По нашему мнению комбинированное применение антибактериальныхпрепаратов, а так же тщательная многократная обработка патологических очаговпривела к положительной динамике микробиологического состава.
Однако приданнойпатологииограничиватьсяантибактериальнойтерапиейиантисептической обработкой не представляется возможным.Через 6 месяцев у 2 (7,1%) пациентов I группы выявлен T. denticola и у 2(7,1%) пациентов II группы обнаружен T. forsythensis. Анализ был забран доустановки индивидуального эндопротеза. Пациенты не принимали антибиотикина протяжении 6 месяцев, а также следили за гигиеной полости рта.
Спустя 12месяцев в 1 наблюдении (3,6%) выявлен T. denticola (I группа) и в 1 (3,6%) случаеобнаружен T. forsythensis (II группа), (рис.18). Клинические проявленияостеонекроза отсутствовали. На момент забора материала (12 месяцев) всемпациентам (n=32) проведено индивидуальное эндопротезирование.72Таблица 12Частота выявления пародонтопатогенов у пациентов с остеонекрозом нижнейчелюсти на фоне наркотической зависимости (n=28)До операцииПосле операцииПри7 суткиНа 5Через 6Через 12поступленианб.терасуткимесяцевмесяцевипии54---(17,9%)(14,3%)75---(25%)(17,9%)1710521(60,7%)(35,7%)(17,9%)(7,1%)(3,6%)1811621(64,3%)(39,3%)(21,4%)(7,1%)(3,6%)75---(25%)(17,9%)ПародотопатогеныA.
actinomycetemcomitansP. gingivalisT. forsythensisT. denticolaP. intermediaВ ходе исследования мы установили, что бактериальная обсемененность упациентовсостеонекрозомчувствительностинижнейпародонтопатогеновчелюстикзаключаетсяантибактериальнымвразличнойпрепаратам.Трудность купирования воспаления при остронекротическом процессе вызванаобщей резистентностью выделенных видов пародонтопатогенов на протяжениивсего исследования, но ни как не специфическим возбудителем.Правильноподобраннаяантибактериальнаятерапияприводилакулучшению общего самочувствия пациентов, уменьшению жалоб, гнойногоотделяемого из свищевых ходов, однако не влияла на размеры пораженнойкостной ткани нижней челюсти. Хорошую эффективность показал растворлинкомицина при местном использовании для обработки оголенных фрагментовкостной ткани нижней челюсти, его использование приводило к уменьшению73гнойного отделяемого в полости рта, из свищевых ходов и исчезновениюзловонного запаха.Рисунок 18.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
