Диссертация (1140318), страница 9
Текст из файла (страница 9)
По шкале вербальной оценки (ШВО) выделяли отличный результат(3 балла), хороший (2 балла), удовлетворительный (1 балл) и неудовлетворительный (0 баллов).2.5. Методы статистической обработки.Доли вариант (количество операций, наблюдений, оценок и т.д.) вычисляли по формуле Yi = (ni/n) х 100 %, где ni – число наблюдений в выборке,состоящей из n вариант, то есть из общего числа наблюдений, i – 1,2,3…k.Величину возможного разброса % доли вариант относительно Y определялипо формуле Yi = ±[(100 % - Yi %)/ni], где Yi – стандартная ошибка значе-ния (Yi) при альтернативном распределении вариант в группах.Определение достоверности различий процентных долей Y1 и Y2 при известных значениях n1 и n2 вычисляли следующим способом. В таблице находили вспомогательные величины 1 и 2, где i = 2 arcsinYi .
Затем вычисляликритерии различия долей вариант – U по формуле:U = |1 - 2| х [(n1 x n2)/(n1 + n2)]Различия считались значимыми при U > 1,96, что соответствует р < 0,05– различия достоверны. При U больше 2,58 или 3,29 достоверность различийповышается (соответственно р < 0,01 или р < 0,001). При всех значениях р <0,05 различия считаются достоверными.ГЛАВА 3. МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ.3.1. Хондропластика.Хондропластика была выполнена у всех 92 пациентов, имевших 102глубоких хрящевых дефекта мыщелков бедренной кости.
Как уже упоминалось, в 54 наблюдениях санационно-диагностическую артроскопию и хондропластику выполняли в ходе одного оперативного вмешательства, а у 38пациентов операция была разделена на 2 этапа.Всем пациентам проводили тщательную обработку области хрящевогодефекта с резекцией пораженных тканей так, чтобы края дефекта были представлены жизнеспособным хрящом, а дном его являлась субхондральнаякость. Для выполнения этой задачи использовали как традиционные артроскопические инструменты (кюретку, баскетные кусачки, электрошейвер), таки специально разработанные нами циркулярные фрезы, позволяющие формировать четко отграниченный дефект с ровными краями (патент на полезную модель - положительное решение по заявке 2014130220 от 23.07.2014).После ревизии зоны хондромаляции и измерения размеров хрящевого дефекта подбирали фрезу соответствующего диаметра, вводили ее в полость сустава и проводили необходимую обработку. Во 2-й группе наблюдения, когдавыполняли артротомию, эти манипуляции осуществляли под непосредственным визуальным контролем; в 1-й и 3-й группах – артроскопически.Для работы мы использовали 3 типоразмера фрез диаметром 0,6, 0,8 и1,0 см (рис.3.1).Эффективная обработка краев хрящевого дефекта возможна только, когда фреза расположена перпендикулярно к суставной поверхности.
Такогопозиционирования фрезы мы достигали, максимально сгибая сустав, а такжеварьируя расположение артроскопического доступа, смещая его в медиальную или латеральную сторону до 0,8 см от стандартной локализации. Это сохраняло возможность проведения через такой доступ других необходимыхартроскопических манипуляций. Вначале из одного доступа визуализировалисуставные поверхности, уточняли локализацию хрящевого дефекта и в местепредполагаемого противоположного доступа вводили в сустав иглунаправитель, ориентируясь на которую, выполняли второй доступ (рис.3.2).АБРис.3.1.Фрезы для обработки хрящевого дефекта:А – внешний вид, Б – использование фрезы в ходе операции;АБРис.3.2. Измененное расположение атроскопического доступа: А – определение точки входа в сустав с помощью иглы-направителя; Б – расположение смещенного доступа.После того, как с помощью фрез формировали ровные края хрящевогодефекта, хрящевые ткани, расположенные внутри этого контура, удаляли спомощью стандартных артроскопических методик (кусачки, электрошейверили аблятор) – рис.3.3.АБВРис.3.3.
Обработка хрящевого дефекта:А – края дефекта сформированы фрезой;Б – удаление фрагментов хряща внутри контура;В – хрящевой дефект после обработки.Для достижения глубоких субхондральных слоев склерозированнуюкостную поверхность в области хрящевого дефекта перфорировали вручнуючерез имеющийся доступ под непосредственным визуальным (2-я группа)или артроскопическим контролем с применением специального шила Mitek.Перфорацию наносили в шахматном порядке равномерно по всей площадидефекта с расстоянием между отверстиями до 0,4 см и глубиной до 0,5 см(рис.3.4).Рис.3.4. Перфорация субхондральной кости в области хрящевого дефектаПеречисленные действия выполняли во всех случаях, однако методикавыполнения хондропластики в группах наблюдения была различной.
У пациентов 2-й и 3-й групп для закрытия хрящевого дефекта использовали мембрану Chondro-Gide®, которая состоит из свиного коллагена I и III типа и создается в виде двухслойной матрицы с плотной и пористой сторонами. Плотный слой представляет собой гладкую поверхность, не проницаемую дляклеток, препятствует проникновению клеток в полость сустава и защищаетих от механической нагрузки. Другой слой матрицы состоит из коллагеновыхволокон в виде волокнистой пористой структуры, которая способствует проникновению клеток и их адсорбции.
Структура волокон обеспечивает высокую устойчивость к растяжению и разрыву. Chondro-Gide может фиксироваться клеем или шовным материалом. Впоследствии мембрана лизируетсяпод воздействием коллагеназы, желатиназы и протеаз до олигопептидов и, вконечном счете, до свободных аминокислот.
Выпускается Chondro-Gide® ввиде стерильных заготовок размерами 20х30, 30х40 и 40х50 мм (рис.3.5).Рис.3.5. Коллагеновая мембрана Chondro-Gide®.Уложенная и закрепленная на области хрящевого дефекта мембранаChondro-Gide® фиксирует на его поверхности «суперсгусток», образовавшийся в результате выполненной перфорации субхондральной кости, адсорбируя выходящие из губчатой кости клетки в своем внутреннем слое. Темсамым создаются условия для формирования хрящевой ткани, которой постепенно замещается лизирующаяся коллагеновая мембрана.Техника хондропластики в 1-й группе (36 пациентов, 42 хрящевыхдефекта).После механической обработки хрящевого дефекта (техника описанавыше), тщательного промывания и осушения сустава артроскопически выполняли перфорацию субхондральной кости с помощью спиц или шила (техника описана выше), после чего больше никаких манипуляций не выполняли,удаляли инструменты и герметизировали сустав.
У 6 пациентов (16,7 %) такой обработке подвергли сразу 2 хрящевых дефекта.При выполнении таких операций мы убедились в том, что формирующийся вследствие выполненной микроперфорации или туннелизациисубхондральной кости кровяной сгусток плохо удерживается на суставнойповерхности, смещаясь в полость сустава (рис.3.6).Рис.3.6. Дислокация кровяного сгустка после перфорации субхондральной кости.Такие наблюдения подтверждают необходимость дополнительной фиксации сгустка на лишенной хряща суставной поверхности.Техника хондропластики во 2-й группе (32 пациента, 34 хрящевыхдефекта).После артроскопической ревизии и санации сустава определяли илиуточняли наличие хрящевого дефекта, подлежащего хондропластике.
Поскольку выполнение артротомии существенно повышает травматичность иобъем операции, требуя специальной подготовки, переход к этому этапу сразу после артроскопической ревизии выполнен только у 4 пациентов (12,5 %).У остальных первый (артроскопический) этап операции на этом завершался,и следующим этапом через 1,5-2 месяца выполняли хондропластику «открытым» способом. Осуществляли артротомический доступ к зоне хрящевогодефекта, проводили его обработку традиционными инструментами или специальными фрезами и укладывали на поверхность специальную фольгу, изкоторой по конфигурации дефекта вырезали шаблон.
Обработанную костнуюповерхность перфорировали шилом (рис.3.7).АБВРис.3.7. Этапы операции хондропластики у пациентов 2 группы:А – обработка хрящевого дефекта кюреткой; Б – примерка шаблона;В – подготовленный хрящевой дефект после остеоперфорации.Далее по шаблону выкраивали из мембраны Chondro-Gide® лоскут соответствующего размера и конфигурации, под визуальным контролем укладывали его на область хрящевого дефекта и фиксировали с краев с помощьюузловых швов (викрил или ПДС 6/0 иглой TF-plus – техника изнутри наружу,одиночные стежки через каждые 5 мм). Важно, чтобы дефект был полностьюукрыт. После 5-6 минутной экспозиции выполняли 10 движений в коленномсуставе «сгибание-разгибание», проверяли визуально положение мембраны игерметизировали сустав (рис.3.8).АБВРис.3.8. Этапы операции хондропластики у пациентов 2 группы (продолжение):А – выкраивание лоскута коллагеновой мембраны Chondro-Gide® по шаблону;Б – укладывание мембраны на хрящевой дефект; В – фиксация узловыми швами.Большое значение имеют размер и конфигурация выкраиваемого лоскута коллагеновой мембраны.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
