Диссертация (1140318), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Мы применилиэтот метод как обязательный у всех наблюдавшихся пациентов и получилиследующие результаты. Глубокие дефекты хрящевой поверхности мыщелковбедренной кости определены с помощью МРТ у 86 пациентов из 92 (93,5 %),и только в 6 случаях эти дефекты выявлены уже в ходе выполнения артроскопии, предпринятой по другим показаниям (повреждения менисков).Таким образом, МРТ можно считать достаточно информативным исследованием, позволяющим в большинстве случаев визуализировать хрящевыедефекты и определить дальнейшую лечебную тактику.Диагностическая артроскопия.Всем наблюдавшимся пациентам проводили артроскопию, которая имелакак диагностическую цель (ревизия сустава с непременной объективизациейоценки состояния суставного хряща), так и лечебную (резекция поврежденных менисков, удаление свободных тел, обработка хрящевых поверхностей,хондропластика).
В 54 наблюдениях (58,7 %) артроскопию завершали выполнением хондропластики по различным методикам, а у 38 пациентов (41,3 %)артроскопия носила лишь санационно-диагностический характер, являясьпервым этапом оперативного лечения. Такая тактика двухэтапных вмешательств была в большинстве наблюдений вызвана недостаточной информативностью выполненного предоперационного обследования, не позволившего в должной мере провести предоперационное планирование для одномоментной операции, особенно в тех случаях, когда выполняли «открытую»артропластику, используя артротомический доступ. В ходе первого этапавпервые выявляли (у 8 пациентов) или уточняли (у 22 пациентов) площадь илокализацию глубоких хрящевых дефектов мыщелков бедренной кости, а затем в качестве второго этапа планировали последующую хондропластику,которую и выполняли через 1,5-2 месяца. У 8 пациентов из 38 (21,1 %) разделение операции на 2 этапа было вызвано их неготовностью проходить достаточно длительный период послеоперационной реабилитации, обязательныйпосле выполненной хондропластики, в связи с чем на первом этапе пришлосьограничиться санацией коленного сустава, резекцией поврежденных менисков.
Пациенты, у которых потребовалось проводить реконструкцию крестообразных связок, не вошли в исследование, так как для них требовался специфический реабилитационный период.Методика выполнения санационно-диагностической артроскопии быладостаточно традиционна. Анестезия – преимущественно перидуральная илиспинно-мозговая (84 пациента – 91,3 %); у остальных применили местную ивнутрисуставную анестезию (8 наблюдений – 8,7 %). Если в ходе операциивыполняли хондропластику с применением мембраны Chondro-Gide®, этотэтап проводили с наложением кровоостанавливающего жгута.Техника выполнения артроскопического обследования сустава не отличалась от общепринятой.
Мы применяли жидкостную артроскопию на оборудовании «Карл Шторц». При выявлении внутрисуставных повреждений выполняли необходимое санирующее артроскопическое хирургическое вмешательство. Однако особое внимание уделяли выявлению зон поражения хрящевой поверхности сустава (хондромаляции) с определением степени патологических изменений хрящевой ткани.Для измерения площади хрящевого дефекта применяли разработаннуюнами измерительную линейку, позволяющую проводить измерения в разныхнаправлениях под различными углами (патент на полезную модель - положительное решение по заявке 2014130220 от 23.07.2014) – рис.2.4.АБРис.2.4. Измеритель хрящевого дефекта:А – внешний вид, Б – измерение хрящевого дефекта в ходе артроскопииПоскольку целью нашей работы являлось выполнение хондропластикидефектов суставной поверхности мыщелков бедренной кости, то анализировали результаты артроскопического обследования именно этих областей.Глубину поражения суставного хряща определяли на основе классификации ICRS (International Cartilage Repair Society), согласно которой выделяли 4 степени:I степень – поверхностные разрушения суставного хряща;II степень – разрушения вплоть до базального слоя, не доходящие досубхондральной кости;III степень – разрушения, доходящие до субхондральной кости;IV степень – разрушения с поражением и обнажением субхондральнойкости.Показанием к выполнению хондропластики считали наличие хрящевогодефекта III-IV степени площадью от 0,5 см2 до 3,0 см2 (при дефектах, имеющих форму, приближающуюся к кругу, это соответствовало диаметру от 0,8до 2,0 см, а при эллипсообразной форме – размерам от 0,5 х 1,3 см до 1,4 х2,8 см).
При хрящевых дефектах большей площади использование мембраныChondro-Gide® мы полагали не столь эффективным и не исключающим не-удачных результатов, так как технически сложно становится достичь надлежащего контакта мембраны с поверхностью дефекта, избежать ее отслойки идислокации.В наших наблюдениях у 92 пациентов мы выявили 102 глубоких хрящевых дефекта мыщелков бедренной кости, при этом в 10 случаях (10,9 %) водном суставе выявлено сразу 2 таких изолированных, не сообщающихсямежду собой дефекта.После соответствующей обработки и удаления нежизнеспособных фрагментов суставного хряща 59 дефектов (57,8 %) имели форму, приближающуюся к эллипсу, а остальные 43 (42,2 %) – к кругу.
Расчет площади дефектов проводили по формулам S=πR2 для круга, где R – его радиус, и S=πab дляэллипса, где a и b – его полуоси. Площадь дефектов варьировала от 0,5 до 3,0см2 и составила в среднем 1,7 ± 0,1 см2 (рис.2.5).средняя(1,1-2,0 см2);50; 49,0%малая(0,5-1,0 см2);33; 32,4%большая(2,1-3,0 см2);19; 18,6%Рис..2.5.
Площадь хрящевых дефектов III-IV ст.мыщелков бедренной кости2.3. Группы наблюдения.В зависимости от использованной методики лечения были выделены тригруппы наблюдения:1 группа – перфорация субхондральной кости без имплантации мембраны Chondro-Gide®;2 группа – перфорация субхондральной кости и имплантация мембраныChondro-Gide® с установкой ее «открытым» способом, используя артротомию;3 группа – перфорация субхондральной кости и имплантация мембраныChondro-Gide® с установкой ее артроскопическим способом, без артротомии(табл.2.3).Табл.2.3. Группы наблюдения.Кол-вопациентовКол-вомужчин / женщинСреднийвозраст(лет)Средняя продолжительностьанамнеза (мес)Кол-во хрящевых дефектов1 группа36 (39,1 %)19 / 17 (52,8 / 47,2 %)41,320,342 (41,2 %)2 группа32 (34,8 %)19 / 13 (59,4 / 40,6 %)36,415,834 (33,3 %)3 группа24 (26,1 %)14 / 10 (58,3 / 41,7 %)38,616,726 (25,5 %)Всего92 (100 %)52 / 40 (56,5 / 43,5 %)38,917,8102 (100 %)Таким образом, средние показатели возраста, пола и продолжительностианамнеза в группах наблюдения существенно не отличались.Вместе с тем, число пациентов, продолжительность анамнеза которых непревышала 4 месяцев, составило в 1-й группе 7 человек (19,4 %), во 2-йгруппе – 7 человек (21,9 %) и в 3-й группе – 8 человек (33,3 %).Количество пациентов, у которых была проведена хондропластика неодного, а сразу двух хрящевых дефектов, в 1-й группе составило 6 человек(16,6 %), а во 2-й и 3-й группах – по 2 человека (соответственно 6,3 % и 8,3 %).Чаще всего зона хондропатии локализовалась в области внутреннегомыщелка бедренной кости (табл.2.4).Табл.2.4.
Локализация зон хондропатии бедренной кости.1-я группа2-я группа3-я группаВсегоВнутренний мыщелок31 (73,8 %)26 (76,5 %)20 (76,9 %)77 (75,5 %)Наружный мыщелок11 (26,2 %)8 (23,5 %)6 (23,1 %)25 (24,5 %)Всего42 (100 %)34 (100 %)26 (100 %)102 (100 %)Отличия в локализации между пациентами 2-й и 3-й групп были минимальны, составив всего 0,4 % (р > 0,05).До начала лечения пациентам оценивали уровень боли, принимая в качестве ведущего показателя боль механического ритма при обычной нагрузке(ходьбе).
Кроме того, проводили анкетирование пациентов, оценивая функциональное состояние коленного сустава по шкале KOOS. Средние показатели по исследованным параметрам в группах наблюдения отличались от общего среднего показателя не более, чем на 1,8 балла по ВАШ, находясь вдиапазоне «выраженная боль», и на 1,0 балл по KOOS, находясь у нижнейграницы диапазона «удовлетворительно» (p > 0,05), что позволяет говорить ополном соответствии тяжести выявленных нарушений (рис.2.6).64,46562,51 группа (n = 36)2 группа (n = 32)3 группа (n = 24)Всего (n = 92)6063,263,45548,85050,148,346,64540Боль (баллы по ВАШ)Функция (баллы по KOOS)Рис.2.6. Средние значения показателей боли и функции сустава.Таким образом, состав групп наблюдения и тяжесть выявленной патологии были полностью сопоставимы, что в последующем позволило провестикорректное сравнение результатов проведенного лечения.2.4.
Оценка результатов лечения.Наблюдение осуществляли в течение не менее 1 года с момента операции. В раннем послеоперационном периоде пациентов наблюдали ежедневнов стационаре, после выписки обязательными являлись визиты через 6-8 нед,2-2,5 мес, 6 мес и 1 год. Сроки визитов определялись прежде всего завершением очередного этапа лечения и необходимостью принятия определенныхорганизационных решений, однако при необходимости осуществлялись идополнительные визиты (табл.2.5).Табл.2.5. Кратность и цель визитов пациентов в послеоперационном периодеСроки№№визип/птаЦель визитаОрганизационные решенияи манипуляцииОбследованиеСтандартноеРазрешение полного объемадвижений и полной нагрузки16-8нед22-2,5 Внутрисуставное введениемес препарата Дьюралан36-7мес41 годДополнительное---Физикальный--осмотр,определениеЗавершение курса перорально- боли по ВАШ заполнение анкетыго приема хондропротекторов,KOOSНачало спортивных нагрузок.Завершение наблюденияМРТ коленного сустава;заполнение анкетыKOOSВ ходе всех визитов проводили физикальный осмотр пациентов и определяли наличие и интенсивность болевого синдрома.
Опросник шкалы KOOSпациенты заполняли до операции, через 6 мес и через 1 год после операции.Выполнение повторной рентгенографии считали мало информативным, таккак за сравнительно небольшой промежуток времени рентгенологическиеизменения не могут сколь-нибудь заметно проявиться. В то же время выполнение МРТ считали важным, так как это позволяло судить о состоянии суставного хряща. Абсолютно достоверную картину изменений, произошедших в области хондропластики, можно увидеть только с помощью ревизионной артроскопии, однако выполнять такую операцию без достаточных медицинских показаний мы считали этически неоправданным.Важным критерием мы считали помимо объективных данных субъективную оценку пациентами результатов проведенного лечения, которая в значительной степени была обусловлена той степенью, в которой оправдались ихожидания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
