Диссертация (1140318), страница 7

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

Соответственно,возрастают требования к функциональной готовности суставов переносить этунагрузку. Если домохозяйка может не обращать серьезного внимания нанебольшие боли в области коленного сустава, то для молодого человека,активно занимающегося спортом, даже умеренная дисфункция может привестик существенному снижению физической активности и качества жизни.При анализе причин, приведших к появлению болей в области коленногосустава, у большинства пациентов выявлено наличие травмы в анамнезе – какнепосредственно перед обращением, так и застарелой (рис.2.2).Травма от 1,5мес до 1 года;44; 47,8%Травма от 1 до 4лет; 16; 17,4%Травма до 1,5мес; 18; 19,6%Нет указаний натравму; 14; 15,2%Рис.2.2.

Причины появления болей в коленном суставе.Сроки, прошедшие с момента появления первых отчетливых жалоб на боли в области коленного сустава, варьировали от 1 мес до 4 лет и в среднем составили 1,5 ± 0,2 года.До обращения в нашу клинику 56 пациентам (60,9 %) проводилось консервативное лечение, включающее в себя нестероидные противовоспалительные препараты, мазевые аппликации, хондропротекторы, физиопроцедуры, лечебную физкультуру. Внутрисуставные инъекции (гормоны, хондропротекторы, препараты гиалуроновой кислоты) этим пациентам не выполнялись.

У 23 пациентов (25,0 %) в сроки от 13 до 20 месяцев до обращения внашу клинику были выполнены артроскопические вмешательства – санационная артроскопия с парциальной резекцией менисков.Сопутствующих заболеваний, требующих дополнительной медикаментозной коррекции, у наблюдавшихся пациентов выявлено не было.2.2. Методики обследования.Применяли клинические (сбор анамнеза, физикальное обследование),рентгенологические, магнитно-резонансные (МРТ), ультрасонографические(УЗИ), лабораторные, а также артроскопические, фотометрические методыисследования; анкетирование пациентов.2.2.1. Клиническое обследование.Проводили традиционное клиническое (сбор анамнеза, оценка жалоб,физикальное обследование) и лабораторное обследование пациентов. Особоеобращали внимание на следующие критерии: болевой синдром; гипотрофиямышц; клинические симптомы повреждения менисков, свободных суставныхтел; нарушения походки; необходимость пользоваться ортезами, тростью;нестабильность коленного сустава; внешняя деформация сустава; ограничение движений в суставе; искривление оси конечности.Часть этих критериев учитывалась в примененной нами шкале оценкифункции коленного сустава KNEE INJURY AND ОSTEOARTHRITIS OUTCOME SCORE (KOOS), часть – в качестве самостоятельных показателей (боль,ограничение движений).Шкала KOOS разработана как инструмент для оценки мнения пациента освоем коленном суставе и связанных с этим суставом проблемах и может применяться для оценки состояния как отдельных пациентов, так и групп больных.KOOS состоит из 5 разделов:1) симптомы;2) боль;3) активность повседневной жизни;4) функция ноги во время спорта и отдыха;5) качество жизни, связанное с коленным суставом [12,261,315].При ответах на вопросы учитывается оценка состояния пациента за последнюю неделю.

На каждый вопрос предлагаются 4 варианта ответов, которыеоцениваются в баллах от 0 до 4: нет, никогда – 0 баллов, незначительно, редко, ежемесячно – 1 балл, умеренно, иногда, еженедельно – 2 балла, сильно, часто, ежедневно – 3 балла, невыносимо, чрезмерно, всегда – 4 баллаДля каждого раздела подсчитывают сумму баллов, после чего по формулам пересчета определяют ее процентное отношение к максимально возможной, получая в результате балльную оценку от 0 (наихудший результат) до100 (наилучший результат) – табл.2.1.Табл.2.1.

Шкала KOOS1. СИМПТОМЫ за последнюю неделю.С1. Бывает ли отечным (отекает ли) ваш коленный сустав?С2. Слышите ли вы щелчки или другие звукипри движении коленного сустава?СЗ. Бывают ли у вас ощущения «инородноготела» в суставе во время движения?С4. Можете ли вы выпрямить ногу в коленномсуставе полностью?С5. Можете ли вы согнуть ногу в коленном суставе полностью?Сб. Насколько выражена тугоподвижность коленного сустава утром?С7. Насколько выражена тугоподвижность вашего коленного сустава после сидения, лежания или отдыха в течение дня?2.БОЛЬ3. АКТИВНОСТЬ ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИв течение последней недели.А1.

Трудно ли спускаться по лестнице?А2. Трудно ли подниматься по лестнице?A3. Трудно ли подниматься из положения сидя?А4. Трудно ли стоять?А5. Трудно ли нагибаться к полу?А6. Трудно ли шагать по ровной поверхности?А7. Трудно садиться/высаживаться из автомобиля?А8. Трудно ли делать покупки в магазинах?А9. Трудно ли надевать носки/чулки?А10. Трудно ли подниматься с кровати?А11. Трудно ли снимать носки/чулки?А12.

Трудно ли лежать в кровати?А13. Трудно ли входить /выходить из ванны?А14. Трудно ли сидеть?А15. Трудно садиться/вставать с сидения унитаза?А16. Трудно ли выполнять тяжелую домашнюю работу(двигать мебель, чистить пол)?А17. Трудно выполнять легкую домашнюю работу?4. СПОРТ И ОТДЫХ за последнюю неделю.СО1. Трудно ли приседать?СО2. Трудно ли бегать?СОЗ. Трудно ли прыгать?СО4.

Трудно поворачиваться/вращаться на ноге?СО5. Трудно ли становиться на колени?5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИКЖ1. Как часто вы осознаете проблемы, связанные свашим коленным суставом?КЖ2. Изменили ли вы ваш образ жизни, чтобы избежать выполнения предположительно нарушенных видов деятельности?Б1. Как часто вы испытываете боль в коленном суставе?Б2. Насколько выражена боль при поворотах,вращении на ноге?БЗ. Насколько выражена боль при полном выпрямлении ноги в коленном суставе?Б4.

Насколько выражена боль при полном сгибании в коленном суставе?Б5. Насколько выражена боль при ходьбе поровной поверхности?Б6. Насколько выражена боль при подъемеили спуске по лестнице?Б7. Насколько выражена боль по ночам, лежав кровати?КЖЗ. Насколько сильно вы обеспокоены теми ограничениями, которые обусловлены вашим коленным суБ8. Насколько выражена боль в положенииставом?сидя или лежа?Б9. Насколько выражена боль в положенииКЖ4. В целом, насколько сильно затруднена вашастоя прямо?жизнь из-за вашего коленного сустава?Для обработки анкет, полученных от пациентов, мы использовали, интернет-ресурс www.оrthopaedicscore.com, который позволяет в режиме on-lineпроводить автоматическую обработку данных анкетирования по всем составляющим данной шкалы.Результат по шкале KOOS (как суммарный, так и по отдельным разделам) мы считали отличным в диапазоне баллов от 89 до 100, хорошим – от 77до 88, удовлетворительным – от 60 до 76 и неудовлетворительным – 60 баллов и ниже.В наше исследование вошли только те пациенты, которые к началунаблюдения имели суммарный балл по KOOS в диапазоне от 60 до 76 баллов,то есть у всех функция сустава оценивалась как «удовлетворительная», однако она находилась, как правило, у нижней границы этого диапазона, и среднее значение показателя KOOS составило 63,4 ± 1,6 балла.Оценку интенсивности боли проводили по 100-балльной визуальнойаналоговой шкале (ВАШ) (табл.2.2)Табл.2.2.

Трактовка интенсивности болевого синдромана основе визуальной аналоговой шкалы.ВАШОценка0-5 балловНет боли6-35 балловУмеренная боль36-55 балловВыраженная боль56-75 балловСильная боль76-100 балловОчень сильная больОценивали «стартовую» боль, ночную, боль в покое и при нагрузке.Преимущественно ориентировались на боль при нагрузке (боль механического ритма) как имеющую наибольшую интенсивность. В исследование быливключены только те пациенты, у которых интенсивность боли по ВАШ превышала 35 баллов, то есть находилась в диапазонах «выраженная» или«сильная». Пациенты, отмечающие боль в диапазоне выше 75 баллов («оченьсильная»), в исследование не вошли. Большинство пациентов (61 человек,или 66,3 %) отмечали боль, характеризующуюся как «умеренная», и только в31 наблюдении (33,7 %) показатель боли по ВАШ превышал 55 баллов.Степень ограничения движений в суставе оценивали от 0 до 3 баллов.Отсутствие ограничений расценивали в 0 баллов, ограничение менее 5˚ считали умеренным (1 балл), от 6 до 15˚ - выраженным (2 балла), свыше 15˚ резко выраженным (3 балла).

У 50 наблюдавшихся пациентов (54,4 %) не отмечено ограничений, у 37 (40,2 %) – ограничения были умеренными (до 5°),и у 5 (5,4 %) – выраженными.2.2.2. Инструментальное обследование.Рентгенография.Рентгенографию выполняли в двух стандартных проекциях, оцениваяконфигурацию сустава, наличие остеофитов, ширину суставной щели, структуру костных компонентов коленного сустава, состояние суставных поверхностей (склерозирование, узурацию), наличие внутрисуставных рентгенконтрастных включений в полости сустава, а также рентгенпозитивных теней взоне менисков, связок, капсулы. Оценивали также изменения рентгенологической оси конечности. При необходимости выполняли тангенциальнуюрентгенограмму для визуализации бедренно-пателлярного сустава, а такжестрессовые рентгенограммы с целью объективизации наличия недостаточности связочного аппарата.Степень выраженности остеоартроза определяли на основе классификации Kellgren и Lawrence (1957) в модификации Leuquesne (1982), согласнокоторой у находившихся под наблюдением пациентов были определенытолько I стадия (незначительное сужение суставной щели, небольшие оссификаты в области межмыщелкового возвышения) и II стадия (сужение суставной щели свыше 50 %, оссификаты с краев большеберцовой кости инадколенника, умеренно выраженные признаки субхондрального склероза)остеоартроза (рис.2.3).II стадия; 48;52,2%I стадия; 34;37,0%Нет признаков;10; 10,9%Рис.2.3.

Рентгенологические признаки остеоартроза (по классификации Kellgren).Таким образом, рентгенологическое исследование, являясь «базовым» иобязательным для всех наблюдавшихся пациентов, тем не менее не моглодать достаточно полной информации о состоянии сустава, так как даже приотсутствии явных рентгенологических признаков остеоартроза (10 наблюдений) пациенты предъявляли жалобы на боли и дисфункцию сустава, особенно – при физической интенсивной нагрузке. Это потребовало использованиядополнительных методов обследования.Ультразвуковое исследование (УЗИ).Этот метод может быть с достаточно высокой достоверностью (правда, сучастием опытного специалиста) применен для выявления внутрисуставныхповреждений (менисков, крестообразных связок), а также внутрисуставныхсвободных тел, однако его информативность в отношении состояния суставного хряща недостаточна, что подтверждается данными литературы [19,334].Поэтому мы не применяли УЗИ в комплексе обследования наших пациентов,однако некоторые из них (21 человек) приходили на первичный осмотр уже свыполненным УЗИ, что позволило принять во внимание и эти результаты.

У6 пациентов из 21 (28,6 %) при УЗИ выявлены повреждения менисков, чтоявилось показанием к их артроскопической резекции. Оценку с помощьюУЗИ состояния суставного хряща мы не считали достаточно достоверной,применяя для этой цели более информативные исследования. Сопоставлениеданных УЗИ с результатами выполненной в последующем артроскопии пока-зало, что достоверность выявления патологии суставного хряща для УЗИ составляет всего 14,3 % (совпадение с данными артроскопии у 3 пациентов из 21).Магнитно-резонансная томография.МРТ до сих пор остается практически единственным методом неинвазивного исследования, позволяющий визуализировать суставной хрящ и вопределенной степени определить степень его поражения.

Характеристики

Список файлов диссертации