Диссертация (1140318), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Они позволяют избежать дополнительной травматизации тканей и гипертрофического развития регенерирующего хряща, чточасто отмечают при использовании надкостницы [25,104, 108,191,242].При трансплантации аутологичных хондроцитов в виде жидкой суспензиисложно достичь их равномерного распределения и удержания в необходимой зонедаже под мембраной. В связи с этим разработаны и внедрены методики изначальной фиксации аутологичных хондроцитов на искусственной мембране in vitro споследующей имплантацией уже содержащей хондроциты мембраны. Со временеммембрана лизируется, а хондроциты продолжают функционировать, формируя наместе имплантации гиалиновый хрящ [69,72,75,106,202,243, 272,288,310].Серьезной проблемой при использовании аутологичных хондроцитов, требующей дальнейшего изучения, является необходимость в процессе культивированияв культуре и трансплантации поддерживать их фенотип, так как со временем хондроциты теряют способность к образованию компонентов экстрацеллюлярногоматрикса и выработке преимущественно коллагена II типа.

Кроме того, не выяснено, возвращают ли после трансплантации клетки свой фенотип in vivo[39,60,68,98,110,163].Большинство операций по методике ACI подразумевает артротомический доступ, который сам по себе неблагоприятен для сустава. Выполнение артротомиичревато риском инфекционных осложнений и тугоподвижности сустава – артрофиброза, вследствие которого частота повторных операций из-за тугоподвижностисустава достигает 42 % [277,284]. Особенно высок риск развития таких осложнений при использовании аутонадкостницы в качестве мембраны [306]. Разработка ивнедрение артроскопической техники имплантации мембраны позволяет снизитьриск осложнений, но такую технику еще нельзя назвать широко распространенной.Необходимо подчеркнуть, что трансплантация аутологичных хондроцитов –это высокотехнологичная операция, требующая специальной подготовки хирурга изначительных материальных затрат, особенно на этапе культивирования хондроцитов [71,73,191,224].Мультипотентныемезенхимальныестромальныек л е т к и (ММСК) в зависимости от внешних условий in vitro или in vivo (составкультуральной среды, межклеточные взаимодействия, рецепторные контакты скомпонентами межклеточного матрикса и др.) способны дифференцироваться поразным направлениям, образуя костную, жировую, соединительную или хрящевуюткани [119,140,152,156,159,187,208,222,225,226,280,300,304, 309].

В литературеможно встретить различные термины, определяющие эти клетки: CFU-F (colonyforming unit-fibroblast), «стволовые стромальные клетки», «стволовые механоциты», «стволовые мезенхимальные клетки» и др. [86,142,302,311,335,336]. По международной номенклатуре данная популяция клеток носит название «мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки» (ММСК) [251,266,310].Исходя из положений теории дивергентной дифференцировки тканей, допустимо считать, что ММСК служат источником не только клеток остеобластическойлинии, но и клеток хондроцитарного ряда. Молодые ММСК содержатся в различных тканях – таких, как, например, костный мозг, жировая ткань, синовиальнаяоболочка, костные трабекулы и др.

[143,172,189,196,337,342]. Обладая выраженнойпролиферативной активностью, они являются в том числе потенциальными источниками хондроцитов для хрящевой регенерации [162,270]. ММСК удовлетворяюттребованиям клеточной инженерии хряща, так, в отличие от хондроцитов, онисчитаютсяболееудобнымидляманипуляцийinvitro[143,144,164,200,221,256,279,294,305].Наиболее изучены на данный момент популяции ММСК, полученные из костного мозга [13,27,65,264,299]. Однако, хотя костный мозг содержит наибольшееколичество таких клеток, его нельзя считать оптимальным источником их получения, в первую очередь из-за болезненности процедуры забора клеток [305]. Впринципе ММСК можно получать из целого ряда тканей (синовиальной оболочки,мышц, надкостницы и др.).

Наиболее удобно получение ММСК из жировой ткани,так как она доступна практически в любых объемах, однако эта технология требуетеще дополнительной проработки [138,198,204].Для каждого случая забора ММСК существует риск, что их развитие пойдетпо другой линии (например, остеогенной или жировой) [165]. Однако сегодняиндукция процесса хондрогенеза, для которой используют определенные химические вещества, в первую очередь цитокины из семейства трансформирующих факторов роста ß, превратилось в хорошо отработанную стандартную процедуру[320,339].Экспериментальные исследования, проведенные на животных (кролики, собаки, козы), показали положительные результаты лечения дефектов хряща при имплантации ММСК, в том числе – и при простом введении в полость сустава. Хрящевой дефект заполнялся белесоватой неблестящей тканью, имеющей характерноестроение гиалинового хряща [40,84,305,318].В доступной литературе встречается небольшое количество сообщений о попытках применения аутологичных ММСК в клинике (во всех исследованиях источником служил костный мозг).

S. Wakitani et al. [336] имплантировали ММСКпод надкостницу при локальных дефектах хряща мыщелков бедренной кости у 12пациентов, при этом выполняли одномоментную корригирующую остеотомиюбольшеберцовой кости. При артроскопическом и гистологическом анализе через 42недели авторы установили, что в экспериментальной группе пациентов дефектпокрыт гиалиноподобной тканью с лучшими механическими свойствами, чем вконтрольной группе (12 пациентов, которым была выполнена остеотомия большеберцовой кости без применения ММСК), однако клинические результаты обследования достоверных различий не выявили.По мнению большинства авторов, к лечению пациентов с дефектами суставного хряща следует подходить комплексно и при выборе лечебной тактики учитыватьцелый ряд факторов, в том числе – площадь и глубину дефекта, возраст пациента,наличие патологических изменений других структур коленного сустава и т.д.[101,103,219,220,253,319,333].Поскольку культивирование аутологичных ММСК менее затратно, их использование может стать экономически более выгодным, так как достигнутые с помощью имплантации ММСК результаты сравнимы с результатами применения аутологичных хондроцитов [41,66].Индуцированный на матрице аутохондрогенез (AMIC).Метод основан на собственном репаративном потенциале организма и регенераторных возможностях ММСК, представляя из себя комбинацию всех описанныхметодов – резекционных, перфорационных и имплантационных.

Суть метода состоитв проведении тщательного дебридмента, обязательно включающего полное освобождение субхондральной кости в зоне хрящевого дефекта от остатков патологическиизмененного суставного хряща, остеоперфорации (туннелизации или микрофрактуризации субхондральной кости) и укрытии зоны дефекта коллагеновой мембранойChondro-Gide, фиксируемой швами или клеем. Через перфорационные отверстия всубхондральной кости в область дефекта поступают компоненты красного костногомозга, включая ММСК и факторы роста, которые формируют «суперсгусток».

Коллагеновая мембрана Chondro-Gide стабилизирует и защищает «суперсгусток», которыйявляется матрицей, обладающей хондроиндуктивными свойствами. Технически основной этап операции выполняют или под непосредственным визуальным контролемчерез артротомический доступ, или (реже) с использованием артроскопии[2,37,155,203].Публикаций, рассматривающих результаты применения данного метода, кнастоящему времени немного, и это позволяет считать, что техника таких операцийбудет совершенствоваться, а эффективность – уточняться.Таким образом, анализ литературных источников показывает, что локальныедефекты суставного хряща коленного сустава могут провоцировать быстрое прогрессирование обширных поражений всех его компонентов, приводя к развитиютяжелого остеоартроза с выраженным нарушением функции и болевым синдромом.Ранняя диагностика локальных хрящевых дефектов затруднена; из неинвазивныхметодов наиболее информативным является МРТ, а абсолютно объективную картину может дать только диагностическая артроскопия.

Регенераторные возможности патологически измененного хряща крайне низкие, и восстановление хрящевогопокрова возможно только с помощью оперативного вмешательства. Однако единойоптимальной методики операции до сих пор не существует. Остеоперфоративныеметоды, как правило, имеют кратковременный эффект и не у всех пациентов. Имплантационные методы также не оптимальны. Мозаичная костно-хрящевая аутопластика чрезмерно травматична, а имплантация культуры клеток (аутологичныххондроцитов или стволовых клеток) технически сложна и крайне дорогостояща, всвязи с чем в ближайшем будущем не может получить широкого распространения.Следует отметить, что большинство имплантационных операций выполняют черезартротомический доступ.

Это неблагоприятно для сустава и способствует прогрессированию в нем патологических изменений. Перспективной представляется мето-дика AMIC, сравнительно недорогая и технически доступная достаточно широкомукругу специалистов, однако опыт таких операций еще небольшой; техника операции нуждается в уточнении, а результаты – в изучении и анализе.Указанныеисследования.проблемыобусловилиактуальностьпроведенияданногоГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.С 2010 по 2014 гг. под нашим наблюдением находились 92 пациента,отмечавших боли в области коленного сустава. Эти пациенты находились настационарном и амбулаторном лечении в следующих медицинских учреждениях, являющихся клиническими базами кафедры травматологии, ортопедиии хирургии катастроф Первого МГМУ им.И.М.Сеченова:- городская клиническая больница им.С.П.Боткина г.Москвы;- клиника травматологии, ортопедии и патологии суставов Университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова.Критерии включения в исследование: нарушения функции коленного сустава, соответствующие оценке по шкалеKOOS в диапазоне от 60 до 76 баллов; болевой синдром не менее 35 баллов по ВАШ; глубокий дефект суставного хряща (III-IV степень по классификацииICRS), расположенный в области мыщелков бедренной кости, площадьюот 0,5 до 3,0 см2.Критерии исключения: возраст старше 55 лет; нежелание или неспособность пациента к осознанному активному сотрудничеству; отказ от оперативного вмешательства; наличие сопутствующей соматической или ортопедической патологии,препятствующей нормальной ходьбе; наличие в анамнезе переломов мыщелков бедренной или большеберцовойкостей со смещением; повреждение связочного аппарата коленного сустава с развитием выраженной нестабильности, требующей выполнения реконструктивных оперативных вмешательств; системные поражения (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева), вызывающие вторичный остеоартроз и требующие специфической схемы лечения.2.1.

Характеристика пациентов.Всего среди наблюдаемых пациентов отмечено: 52 мужчины (56,5 %) и40 женщин (43,5 %) в возрасте от 18 до 54 лет (средний возраст – 38,9 года)(рис.2.1).Женщин43,5%Мужчин56,5%Рис.2.1. Распределение пациентов по полу.Все наблюдавшиеся пациенты были трудоспособного возраста: это явилось критерием включения их в исследование согласно Протоколу по применению Chondro-Gide® (по мнению разработчиков методики усилия по регенерации суставного хряща могут быть эффективны в возрасте пациентов до55 лет; это подтверждается и данными литературы). Все наблюдавшиеся пациенты вели достаточно активный образ жизни; 12 человек (13,0 %) профессионально занимались спортом, а еще у 32 человек (34,8 %) работа была связана с длительным пребыванием на ногах.Доля мужчин была достоверно выше (в 1,3 раза, р < 0,001), чем женщин.Это объясняется тем, что мужчины ведут, как правило, более активный образжизни,связанныйсфизическиминагрузками,занятиямиспортом,повышенным риском травматизации коленного сустава.

Характеристики

Список файлов диссертации