Диссертация (1140318), страница 5
Текст из файла (страница 5)
При склерозированиисубхондральной кости в зоне хрящевого дефекта мезенхимальные клетки не всостоянии проникнуть к суставной поверхности, и хрящевая регенерация становится невозможной. Остеоперфоративные методики призваны «открыть путь» длятакой пролиферации, разрушая склерозированную преграду. К ним относятся абразивная хондропластика, туннелизация и микрофрактуризация субхондральнойкости [46,54,127,137,186,290,313].Основное преимущество современных остеоперфоративных техник заключается в малой инвазивности и возможности их выполнения под артроскопическимконтролем. На поверхности образуется так называемый «суперсгусток», являющийся оптимальной средой для мигрирующих из костного мозга стволовых клетоки факторов роста, обеспечивающих формирование и замещение дефекта суставнойповерхности хрящом.Абразивнаяхондропластикавпервые была предложена в1942 году P.B. Magnuson, но артроскопически такая операция с применением электробора была выполнена R.P.Ficat значительно позднее.
Вопрос об оптимальномобъеме и радикальности абразии до сих пор не решен. Слишком глубокая обработка может привести к формированию в зоне дефекта васкуляризированного регенерата без формирования хрящеподобной ткани. Считается, что положительныйэффект может быть достигнут при частичной резекции субхондральной кости наглубину до 1-2 мм. Тем не менее, при абразивной хондропластике отмечен лишьранний положительный эффект (до 60-75 % наблюдений), а отдаленные результатыостаются неудовлетворительными. Более того, некоторые авторы подвергают со-мнению эффективность такой операции, считая абразивную хондропластику ошибочной лечебной тактикой.
В экспериментальных исследованиях после абразивнойхондропластики в зоне дефекта выявлялась неполноценная хондроидная ткань сгистологическимипризнакамиувеличенияплощадидегенерациихряща[139,154,170,255,259].С у б х о н д р а л ь н а я т у н н е л и з а ц и я описана K.H.Pridie в 1959 г.,рекомендовавшим просверливание хряща и склерозированной субхондральнойкости так, чтобы появилось хорошо выраженное кровотечение из спонгиознойкости, что позволяло рассчитывать на формирование в месте дефекта волокнистогохряща с восстановлением гладкой суставной поверхности. Первоначально этохирургическое вмешательство применялось лишь при выраженных стадиях остеоартроза, когда субхондральная кость была обнажена на большой площади.
Диаметротверстий составлял около 6 мм с таким же расстоянием между ними. Данная методика с определенными изменениями дошла до нашего времени. Развил этотметод лечения J.N. Insall [254].Сегодня при выполнении туннелизации применяют артроскопическую технику, а диаметр туннелизационных отверстий в субхондральной костной пластинкеуменьшен до 1,5-2 мм, т.е.
до толщины спицы Киршнера. Перфорацию выполняютили спицей, или шилом того же диаметра, располагая их перпендикулярно суставной поверхности, вводя на глубину 2-4 см и оставляя около 5-6 мм неповрежденной кости между перфорационными отверстиями [48,68,281,283]. Экспериментальные исследования показали, что через 24 недели после туннелизации можно получить фиброзно-хрящевой регенерат с заполнением хрящевого дефекта и его удовлетворительной интеграцией в окружающий гиалиновый хрящ. В клиническойпрактике положительный эффект при туннелизации по данным литературы доходит до 70 % в сроки до 5 лет [47].Микрофрактурированиеявляется более «молодой» методикой,предложенной Steedman в 1999 г.
[325,327]. При этой технике остеоперфорациясводится к формированию микропереломов субхондральной кости с сохранениемее каркасной целостности. Несмотря на изначально интуитивный поход к даннойметодике, она зарекомендовала себя как эффективный способ создания условийдлястимуляциирепаративныхпроцессоввзонехрящевогодефекта.[22,59,149,203,273,328].Микрофрактуры обычно наносят специальным артроскопическим долотом наглубину около 4 мм в количестве 3-4 на 1 см2 обрабатываемой поверхности с образованием шероховатой поверхности и появлением на ней «росы» из крови и жира[83,113,314,321]. Преимуществом микрофрактурирования перед туннелизациейсчитают то, что исключается некроз ткани от ожога при ее сверлении.
Положительные результаты при микрофрактурировании достигаются в сроки до 5 лет у 7075 % пациентов [22,50,292,322,326].Общей проблемой при перечисленных остеоперфоративных методиках является трудно решаемая задача сохранения мигрировавших из сформированных«проходов» в субхондральной кости мезенхимальных клеток на поверхности хрящевого дефекта. В связи с этим в послеоперационном периоде не применяют дренирование сустава и стремятся избегать пункций [47].
Тем не менее, поскольку«суперсгусток» имеет тенденцию к миграции, разрабатываются технологии, способные его удержать. Для этого предложено имплантировать в зону хрящевогодефекта мембраны из различного материала (ауто- и ксенотрансплантаты, искусственные материалы), покрывающие и фиксирующие сгусток.В реабилитационном периоде считают целесообразными ранние пассивныесгибательно-разгибательные движения в суставе в перманентном режиме, в томчисле – с использованием автоматических аппаратов, причем рекомендовано воздерживаться от сгибания более, чем на 90°.
После операции рекомендуют ходьбу спомощью костылей, полную нагрузку разрешают через 6-8 недель. Комплекснаяреабилитационная терапия включает ЛФК, массаж, водные и физиотерапевтические процедуры [329].Имплантационные методы.Эта группа методов основана на имплантации в зону хрящевого дефекта илитканей, содержащих зрелые хондроциты, или клеток, обладающих хондрогеннымпотенциалом.К о с т н о - х р я щ е в а я п л а с т и к а – пересадка донорских или аутологичных костно-хрящевых трансплантатов. Наибольшее распространение получиламетодика мозаичной костно-хрящевой аутопластики (МКХА), целью которой является формирование в зоне дефекта суставной поверхности, покрытой гиалиновымхрящом [5,14,20,85,171,183,216,218,265,287,298].МКХА впервые применена в 1992 году L.
Напgody et al. [236,239] для леченияотносительно небольших дефектов хряща нагружаемой зоны мыщелков бедреннойкости и пателло-феморального сочленения, после чего получила широкое признание и быстро совершенствовалась. Основой методики является взятие аутотрансплантатов в виде костно-хрящевых столбиков из менее нагружаемой зоны суставаи трансплантация их в зону хрящевого дефекта. Такая трансплантация позволяетрассчитывать на быстрое восстановление кровоснабжения имплантированногокостного столбика с сохранением жизнеспособности его хрящевой поверхности.При больших дефектах аутотрансплантаты забирают из межмыщелковой вырезкикпереди от места крепления крестообразных связок [237,238].
Разработанные наборы хирургических инструментов обеспечивают стабильную фиксацию трансплантатов («прессфит»), а комбинация различных по диаметру аутотрансплантатовпозволяет на 80-100 % заполнить дефект и восстановить конгруэнтность суставнойповерхности, при этом новообразованная ткань на 80-90 % состоит из гиалиновогохряща и на 10-20 % из фиброзной ткани. Донорские лунки оставляют незаполненными или заполняют цилиндрами из пористой керамики, аллотрансплантатамисоответствующей формы и размеров, аутотрансплантатами из зоны повреждения[121,169, 181,207,234,235,268].По мнению многих авторов проблема болезненности донорского места и достижение стабильной фиксации трансплантатов при лечении локальных дефектовхряща мыщелков бедренной кости ограничивают применение этого метода.
Опти-мальными считают повреждения хряща площадью 1-4 см2, при больших повреждениях возникает дефицит донорского материала и нарушение регенерации донорского ложа [50,233,238].К настоящему времени накоплен большой клинический опыт лечения глубоких локальных повреждений суставного хряща методом МКХА. Большинствоавторов указывают на положительные результаты у 80-90 % пациентов при срокахнаблюдения 2-5 лет [7,52,151,168,239].Среди возможных осложнений МКХА – интраоперационные, в основном технические (перелом аутотрансплантата, «некорректная» его посадка по высоте идр.), и послеоперационные (гемартроз, синовит, боли в месте забора трансплантатов, аваскулярный некроз, нестабильность трансплантатов с образованием свободных костно-хрящевых тел, неконгруэтность и неровность восстановленной поверхности, разница в толщине хряща трансплантата).
Дискутабельным остается вопросо предельно допустимых для выполнения МКХА площадях хрящевых дефектов иколичестве используемых аутотрансплантатов. Предметом дальнейших исследований остается изучение процессов остео- и хондроинтеграции трансплантатов[132,260].Сегодня операции МКХА выполняют не только с помощью артротомии, но и сприменением артроскопической техники [8,150,193,278]. Однако, несмотря наснижение инвазивности операции, она остается достаточно травматичной для пациента за счет создания дефектов суставной поверхности в донорских участках,что является основным недостатком методики и ограничивает показания к ее применению лишь сравнительно небольшими по площади дефектами.
Считают, чтоограниченное строгими показаниями применение МКХА возможно при лечениитолько около 11 % травматических и 6 % дегенеративных повреждений хрящаколенного сустава, что суммарно составляет чуть более 5 % всех заболеваний данной области [84,250].Имплантацияаутологичныххондроцитовпризванастимулировать хондрогенез в пораженной зоне [16,26,76,90,177,262,276,282, 287].Эта методика включает несколько этапов: забор хрящевой ткани из менее нагружаемых участков суставной поверхности, выделение in vitro хондробластов и хондроцитов,культивированиеклетокивнутрисуставноеихвведение[210,242,306,331,340].
Оптимальным считают введение культуры клеток не в полость сустава, а под периостальный лоскут или коллагеновую мембрану, что позволяет удерживать хондроциты в зоне дефекта. Методика получила названия ACI(autologous chondrocyte implantation) [67,70,71,89,161,176,190,223,258, 267].Впервые такие операции были выполнены M.Brittberg в 1994 году [175, 178], ичерез 3 года были получены положительные результаты в 55 % наблюдений: вобласти дефекта гистологически обнаружено формирование гиалинового хряща.Последующие наблюдения показали уже до 85-90 % хороших результатов с формированием полноценной хрящевой поверхности в зоне имплантации, в том числеипридолгосрочныхнаблюдениях(до10-16лет)[77,78,81,82,174,179,211,212,247,291].В последние годы для закрытия дефекта хряща и создания герметичной полости используют не аутонадкостницу, а разнообразные синтетические и биоматериалы: Chondro-Gide («Geistlich Biomaterials»), ChondroCelect («TiGenix»), Carticel(«Genzyme Biosur-geny») и другие.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
