Диссертация (1140318), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Боль можетлокализоваться в проекции повреждения, распространяться на весь сустав илиносить отраженный характер [79,127,136].Воспалительная реакция сустава может выражаться в периодически возникающем синовите, особенно после повышенной физической нагрузки.В результате травмы коленного сустава чаще всего повреждается не непосредственно хрящ (хондральный перелом), а внутрисуставные структуры (связки, мениски), что приводит к образованию в полости сустава нежизнеспособных фрагментов – или свободных в виде «суставной мыши», или фиксированных с краю исмещающихся при движениях.
Эти фрагменты ущемляются между суставнымиповерхностями, вызывая ограничение движений, блокады, хруст, резкую внезап-ную боль и в конечном итоге – разрушение суставного хряща (вторичное поражение) [32,80,116,136].Поскольку поражение суставного хряща весьма часто сочетается с повреждением других внутрисуставных структур, клиническая диагностика основывается наряде косвенных признаков и не может претендовать на определение локализации иглубины хрящевого дефекта. Тем не менее, определение изменения конфигурациисустава, объема движений, характера и интенсивности боли (в том числе – припальпации), мышечной гипотрофии являются важным этапом в начале диагностического поиска [33,55,127,137].Рентгенография коленного сустава позволяет выявить свободные костнохрящевые фрагменты (появление которых связано, как правило, или с переломом,или с болезнью Кенига), однако такие фрагменты обнаруживаются не часто.
Можно оценить развитие склероза субхондральной кости на стороне поражения, в качестве косвенного признака – сужение суставной щели. Визуализировать на рентгенограммах суставной хрящ в той степени, чтобы достоверно судить о локализацииитяжестиегопоражения,непредставляетсявозможным[58,94,121,113,114,153,194].Современная неинвазивная диагностика базируется на ультразвуковом исследовании (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [19,24,56,334]. Наиболее достоверным для определения состояния суставного хряща считают МРТ,признавая точность диагностики с помощью этого исследования в диапазоне от 83до 98 %. Тем самым в значительной степени МРТ является альтернативой диагностической артроскопии, но тем не менее полностью заменить артроскопию неможет [1,21,51,113,145,158,217,244].Артроскопия позволяет достичь 100 % точности диагностики, однако, как илюбая операция (пусть и малоинвазивная) должна быть предпринята по совершенно конкретным показаниям, когда в ходе предварительного обследования доказаноналичие суставной патологии, требующей выполнения оперативного вмешательства [4,57,96,173,248,324].Таким образом, для раннего выявления и оценки повреждений суставногохряща, особенно ограниченных по площади, необходимо комплексное клиникорадиологическое обследование, дополненное артроскопией.1.4.
Консервативные методы лечения.Особенности гистологического строения и трофики хряща обуславливают егонизкий регенераторный потенциал и раннее развитие тотального дегенеративнодистрофического процесса даже при локальных глубоких повреждениях. Даже вслучаях резкого смещения баланса синтетических и деструктивных процессов всторону синтеза, при значительных хрящевых дефектах вследствие ускоренногопродуктивного процесса формируется неполноценная хрящевая ткань, неспособная вполной мере выполнять необходимые функции [11,61,127].Тем не менее, консервативные методы лечения применяют достаточно широко– как в качестве основной лечебной тактики, так и в качестве дополнения к оперативным вмешательствам [29,88,94,116,126,194].«Золотым стандартом» в лечении патологии коленного сустава считаютНПВС. Достигаемый с их помощью анальгетический и противовоспалительныйэффект правильнее считать в большей степени симптоматическим, хотя есть сообщения и о хондропротекторном воздействии этих препаратов [64,117,133].Целенаправленная хондропротекторная терапия включает в себя препараты хондроитинсульфата и глюкозамина, а также внутрисуставные инъекции гиалуроновойкислоты [37,55,61,116,127,137].
Доказанным считают хондропротекторное действие игомеопатических препаратов ЦЕЛЬ-Т и Траумель-С [64,127,137].Эффективное проведение консервативного лечения возможно только в комплексе, где помимо медикаментозного воздействия имеет большое значение ЛФК(повышение мышечного тонуса, улучшение тканевого кровотока) и охранительныйрежим. Для суставного хряща благоприятны кратковременные динамическиенагрузки (особенно полезны движения в суставе с мышечным усилием, но безопорной нагрузки, что достигается при выполнении специальных упражнений) инеблагоприятны длительные опорные нагрузки – как статические, так и динамические [6,43,62,95,173,195].Выполнение пациентами охранительного режима имеет важнейшее значениекак при проведении консервативного лечения, так и в послеоперационном периоде[44,205].1.5.
Хирургические методы лечения.Целью хирургических методов лечения является восстановление конгруентности суставных поверхностей, обеспечение свободных движений и достижениеравномерного распределения нагрузки [34,43,45,49,83,91,97,102,120, 186, 297,308].При деформациях оси конечности выполняют операцию корригирующейостеотомии, позволяющей выровнять распределение нагрузки на суставные поверхности.
При этом создаются более благоприятные условия для жизнедеятельности суставного хряща, однако этот метод не позволяет рассчитывать на самопроизвольное закрытие уже имеющихся хрящевых дефектов и при необходимости должен быть дополнен выполнением хондропластики [28,36,63,131, 160,271].Эндопротезирование коленного сустава прочно вошло в повседневную практику работы ортопедических стационаров, превратившись в обыденную и весьмараспространенную операцию. Однако эндопротезирование может быть рекомендовано только при тяжелых формах поражения суставов, являясь по существу не решением проблемы хрящевой репарации, а уходом от нее [31,55,135].В соответствии с целью нашего исследования в обзоре литературы мы сконцентрировали внимание на публикациях, посвященных оперативным вмешательствам, призванным стимулировать репарацию суставного хряща.
Эти методыусловно можно разделить на резекционные, остеоперфоративные и имплантационные. Ряд оперативных методик сегодня базируется на использовании артроскопической техники.Резекционные методы.Артроскопия коленного сустава всегда включает в себя его лаваж. Широкоепромывание позволяет удалить из сустава мелкие нежизнеспособные фрагментытканей (в том числе – разрушающегося суставного хряща), клеточный детрит,энзимы и медиаторы воспаления. Сама по себе эта процедура имеет терапевтический эффект, однако в качестве самостоятельного метода лечения сегодня не применяется, так как возможности артроскопии позволяют дополнить ее выполнением«дебридмента», подразумевающим резекцию мешающих движениям нестабильныхлоскутных фрагментов, а также сглаживание неровных хрящевых поверхностей взоне поражения. Прежде всего резекции подлежат ткани, являющиеся нежизнеспособными или в значительной степени патологически изменёнными, препятствующие нормальным движениям в суставе.
Обработке подлежит не только суставнойхрящ, но и поврежденные мениски, фрагменты крестообразных связок, жировыетела, рубцовые ткани, суставные «мыши» [10,35,59,93,115,127,141, 157,246].Для проведения дебридмента используют как ручной инструмент (кусачки,ножи, ножницы, кюретки, рашпили), так и электрошейвер (обработка тканей спомощью электрических фрез), а также абляцию («выпаривание» тканей с помощью воздействия холодной плазмы).
Все эти приемы в большей или меньшей степени позволяют восстановить движения в суставе, улучшить конгруентность суставных поверхностей, но не способствуют напрямую стимуляции регенераторныхпроцессов. Более того, имеются сообщения о повреждении хрящевого матрикса ипоявлении очагов некроза в смежных с обрабатываемыми с помощью шейвера илиаблятора областях суставной поверхности [35,46, 59,114,149,167,257].Неоднозначны и мнения о долгосрочности терапевтического эффекта выполненного дебридмента.
Некоторые авторы отмечают кратковременность положительной динамики. Имеются даже сообщения об отрицательном воздействии ирригации сустава при проведении артроскопии, что объясняется нарушением метаболизма суставного хряща за счет существенного изменения внутренней среды сустава, повышением трения суставных поверхностей. Хотя среднесрочные положительные результаты в виде снижения болевого синдрома и улучшения функциисустава после артроскопического дебридмента отмечали до 70 % пациентов, суще-ствуетмнение,чтотакиеоперациипоказанытолькопожилым[46,48,113,134,139,158,285,263].Остеоперфоративные методы.К этой группе можно отнести методы, способствующие пролиферации мультипотентных мезенхимальных клеток костного мозга.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
