Диссертация (1140318), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Сформулировать практические рекомендации по применению артроскопической мембранной хондропластики в лечении пациентов с локальными дефектами суставной поверхности бедренной кости.Научная новизна исследования.1. Впервые для обработки хрящевого дефекта и подготовке лоскута коллагеновой мембраны применены оригинальные устройства, позволившие, используя артроскопическую технику, выполнить точное измерение области пораженияхряща, а также добиться идеально ровных краев и точного совпадения лоскута иобработанной поверхности.2. Впервые применена принципиально новая техника артроскопическойклеевой фиксации коллагеновой мембраны, способствующая лучшей пролиферации мезенхимальных стромальных клеток на поверхность субхондралдьнойкости.3. Доказаны преимущества артроскопической мембранной хондропластикипо модифицированной методике AMIC.Практическая значимость и реализация результатов исследования.Разработанная техника мембранной хондропластики позволила сократитьвремя артроскопического оперативного вмешательства, оптимизировать и унифицировать выполняемые манипуляции, сделав их доступными широкому кругуврачей и сведя на нет преимущества артротомических доступов в отношениисложности, продолжительности и надежности.
Результаты внедрения новых разработок в клиническую практику показали преимущества артроскопическойхондропластики, которую можно рекомендовать как метод выбора при лечениипациентов с ограниченными дефектами суставной поверхности мыщелков бедренной кости.Результаты исследования доложены:- на научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии.Достижения.
Перспективы» (Москва, 2012);- на Всероссийской научно-практической конференции с международнымучастием «Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава» (Москва, 2014).Результаты исследования внедрены в практику городской клиническойбольницы им.С.П.Боткина г.Москвы и клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов Университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУим.И.М.Сеченова.Материалы исследования использованы также в преподавании курсов травматологии и ортопедии студентам, клиническим ординаторам и аспирантам,проходящим обучение в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова.Основные положения, выносимые на защиту.1. В лечении локальных дефектов суставной поверхности мыщелков бедренной кости остеоперфорация с фиксацией «суперсгустка» коллагеновой мембраной, выполняемая с помощью артроскопии, является наименее травматичными наиболее доступным из эффективных способов восстановления суставногохряща.2.
Применение разработанных усовершенствований (измерительная линейка, фрезы, ножи-пробойники, способ клеевой фиксации коллагеновой мембраны)существенно упрощают выполнение артроскопической мембранной хондропластики, переводя ее из сферы эксклюзивных операций в разряд доступных широкому кругу специалистов.3. Хондропластика по методике AMIC, выполняемая через артротомический доступ, более травматична и в итоге менее эффективна, в связи с чем такимоперациям следует предпочесть артроскопическую технику.Объем работы. Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 342 источника: 151 российских авторов и 191 зарубежных. Приведено 6 таблиц и 48 рисунков.ГЛАВА 1.
ОСНОВЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИЛЕЧЕНИЯ ХРЯЩЕВЫХ ДЕФЕКТОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА(обзор литературы).Повреждения и заболевания коленного сустава прочно удерживают одно излидирующих мест в структуре патологии опороно-двигательной системы, с которой пациенты обращаются за медицинской помощью. Частота заболеваний и травмколенного сустава с последующим развитием его дисфункции настолько велика,что поиск оптимальных путей их эффективного лечения имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, поскольку в последнее время заболевания коленного сустава стали все чаще встречаться у лиц трудоспособного возраста,ведущих активный образ жизни [92,146,147,194,275].Коленный сустав является одним из самых сложных в организме человека –как по анатомическому строению, так и в отношении биомеханики движений.Согласно существующей концепции биомеханики движений, в коленном суставевозможны сгибание, разгибание, латеральное вращение, медиальное вращение итривида смещений(передне-заднее, внутренне-наружное, компрессионно-дистракционное).
В формировании коленного сустава наряду с костными структурами принимают участие и другие, не менее важные образования, в которых выделяют статические (мениски, связки, капсула сустава) и динамические (мышцы)стабилизаторы [17,63,130,137]. Наиболее ярко выраженные биомеханическиенарушения отмечаются при повреждении связок, роль которых в сохранении стабильности сустава достаточно очевидна. На этом фоне в ряде случаев в оценкепричин нарушений функции коленного сустава недостаточно внимания уделяютсостоянию других стабилизаторов, в частности – мышц [209].1.1. Морфо-физиологические характеристики суставного хряща.Гиалиновый хрящ является одним из важнейших компонентов сустава. Он покрывает суставные поверхности и выполняет целый ряд функций, важнейшими изкоторых являются амортизация (суставной хрящ принимает на себя и равномернораспределяет действие внешних сил сжатия и растяжения, переводя аксиальнонаправленные силы в тангенциальные, облегчая их поглощение и рассеивание),скольжение (образует устойчивые к износу гладкие суставные поверхности), а такжеучастие в формировании внутренней среды сустава [38,330].Многообразие и сложность выполняемых суставным хрящом функцийопределили и его структуру.
Как и всякая ткань, гиалиновый хрящ, покрывающийсуставные поверхности, состоит из клеток (хондроцитов) и межклеточногоматрикса, синтезируемого хондроцитами. В различных зонах хондроцитынесколько отличаются по размерам, форме и метаболической активности[61,125,128].Гомеостаз хрящевой ткани обеспечивается за счет хондроцитов, поддерживающих баланс между синтезом и деструкцией ее компонентов. Достаточнотонкий механизм регуляции синтетических процессов в хондроцитах дифференцированно реагирует на уменьшение содержания в основном веществе протеогликанов, гиалуроновой кислоты или потерю коллагена II типа.
Источникамисигналов, регулирующих метаболизм хондроцитов, также считают изменения химического состава синовиальной жидкости и величины внутрисуставного давления. Большинство хондроцитов на цитоплазматической мембране имеют короткиевыросты, играющие определенную роль в восприятии клетками механическихизменений в матриксе. Существуют данные об электромеханической трансдукции,связанной с передачей хондроцитам механических сигналов за счет изменениянатяжения их клеточной мембраны [23,124,182].Матрикс, окружающий хондроциты, состоит из тканевой жидкости и структурных макромолекул, обеспечивающих гиалиновому хрящу сочетание таких качеств как прочность и эластичность. Тканевая жидкость составляет до 80 % массыгиалинового хряща.
Вода удерживается в ткани за счет значительной гидрофильности протеогликанов и коллагеновых волокон. При этом фиксация воды молекулами протеогликанов не слишком прочна, основная часть воды остается подвижной и может вместе с растворенными в ней мелкими молекулами передвигаться поматриксу, а при сжатии – диффундировать за пределы хряща. Напротив, вода,связанная с коллагеновыми волокнами, практически неподвижна [23,55,61,125].Структурные макромолекулы матрикса гиалинового хряща представлены коллагенами, протеогликанами, неколлагеновыми белками и гликопротеинами[122,180,199].Коллагены распределены во всей толще гиалинового хряща относительноравномерно, за исключением коллагенонасыщенной поверхностной зоны, и представлены несколькими генетически определенными типами, причем доминирует IIтип (90-95 %), из которого формируется основная часть волокон сетчатой структуры матрикса.
Коллагены других типов, встречающиеся в гиалиновом хряще, относятся к малым.Протеогликаны, являющиеся вторым по массе компонентом матрикса, в силусвоих полианионных свойств обеспечивают гидратацию хрящевой ткани, отвечаяза устойчивость гиалинового хряща к деформациям и восстановление исходнойформы после нагрузки. Это свойство получило название «обратимой деформации».Широко представлены также в матриксе гиалинового хряща неколлагеновыепротеины (фибронектин, тенасцин) и гликопротеины.В зависимости от состава, структуры, и близости расположения к хондроцитам компоненты матрикса гиалинового хряща образуют перицеллюлярный, территориальный и межтерриториальный матриксы.
Перицеллюлярный матрикс в видетонкого слоя окружает клетки и состоит из коллагенов, макромолекул протеогликанов, гликопротеинов. Коллагеновые волокна территориального матрикса циркулярно переплетаются вокруг хондроцитов, образуя стенки лакун, назначение которых заключается в механической защите клеток от деформаций. Наружная часть изколлагеновых волокон, формирующих лакуны, переходит в волокнистый каркасмежтерриториального матрикса. Комплекс хондроцит – перицеллюлярный матрикс– перицеллюлярная капсула составляет структурно-функциональную единицухряща – хондрон.
Хондронная организация оптимальным образом обеспечиваетфункционирование хряща как системы, гидродинамическую защиту хрящевыхклеток и их трофику [55,61,180,185, 241,245, 293,307,316,317, 323].От поверхности к более глубоким слоям суставной хрящ постепенно изменяетсвою структуру. Его прочностные свойства возрастают, приближаясь в глубине кпрочностным характеристикам подлежащей кости. В связи с этим выделяют 4 зонысуставного хряща: поверхностную, переходную, среднюю и кальцинированную.Поверхностная зона самая тонкая и обычно включает два слоя.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
