Диссертация (1140318), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Динамика средних показателей интенсивности болии функции коленного сустава ту пациентов 1-й группы.Таким образом, у пациентов 1-й группы через 6 мес после операции средний показатель болевого синдрома уменьшился в 1,53 раза, составив 65,5 % отначального уровня и перейдя из диапазона «выраженная боль» в диапазон«умеренная боль». За этот же период средний показатель функции сустава поKOOS вырос на 14,0 баллов, перейдя из диапазона «удовлетворительно» вдиапазон «хорошо».Через 1 год средний показатель интенсивности боли снизился уже в 2,47раза, составив относительно начального уровня 40,6 %. Средний показательфункции сустава по KOOS составил 82,5 баллов (разница с начальным показателем – 18,1 балла).Полученные данные свидетельствуют об эффективности выполненногооперативного вмешательства, однако достигнутые результаты все же несмогли полностью удовлетворить пациентов.
Лишь в одном случае пациентка оценила результат как «отличный» (3 балла); 27 пациентов (75,0 %) оценили результат как «хороший», а 8 человек (22,2 %) – лишь как «удовлетво-рительный». Таким образом, средний балл оценки достигнутого результатапациентами по ШВО составил 1,81.Клинический пример.Пациент Д-ко, 22 лет, и/б 11145. Боли в области коленного сустава отмечаетв течение последних 3 мес после падения с велосипеда.
После травмы к врачамне обращался, проводил самолечение (найз, мазевые аппликации, при обострениях – эластический бинт) – с переменным успехом, однако в последний месяцболи усилились, приобрели регулярный характер. На первом визите – интенсивность боли 42 балла по ВАШ («выраженная»), функция коленного сустава – 62балла по KOOS (нижняя граница диапазона «удовлетворительная»). Незначительная припухлость коленного сустава, клинически – симптомы внутрисуставныхповреждений сомнительные. При МРТ-исследовании – неоднородность сигнала вобласти перехода тела внутреннего мениска в задний рог, в этой области выявлена зона хондромаляции внутреннего мыщелка бедренной кости (рис.4.2).Рис.4.2.
Пациент Д-ко – на МРТ определяютсязона поражения суставного хряща и повреждение внутреннего мениска.При артроскопии выявлено: разволокнение края внутреннего мениска; хондромаляция III-IV ст по классификации ICRS внутреннего мыщелка бедренной кости овальной формы площадью 1,5 см2 с отслойкой хрящевых лоскутов и частичным обнажением субхондральной кости (рис.4.3)АБРис.4.3. Пациент Д-ко – артроскопия коленного сустава:А – повреждение мениска;Б – хондромаляция III-IV ст с обнажением субхондральной кости.Выполнена серповидная краевая резекция внутреннего мениска, дебридментс удалением фрагментов нежизнеспособного хряща и выравниванием краев хрящевого дефекта в пределах здоровых тканей, а также остеоперфорация с помощью артроскопического шила (рис.4.4)Рис.4.4.
Пациент Д-ко – артроскопическая остеоперфорацияв зоне хрящевого дефекта.На 2-е сутки – баллотирование надколенника, припухлость коленного сустава. При пункции – 30,0 мл крови с примесью синовиальной жидкости. В послеоперационном периоде – хондропротекторы перорально, ЛФК (движения в суставебез опоры на ногу), полная нагрузка – через 6 недель. Через 2,5 мес – однократное внутрисуставное введение препарата Дьюралан – 3,0.
Через 6 мес после операции – интенсивность боли составила 28 баллов по ВАШ («умеренная»), функция сустава – 77 баллов по KOOS («хорошая»). Через 1 год: боль – 16 баллов поВАШ («умеренная»), функция сустава – 82 балла по KOOS («хорошая»). Такимобразом, снижение интенсивности боли к 1 году наблюдения у пациента составило 61,9 % (на 26 баллов), а улучшение функции – 32,3 % (на 20 баллов).
Оценкапациентом результатов лечения – «хорошо», так как умеренные боли все-такиостаются, и иногда приходится принимать НПВП. Вернулся к работе в офисе, вотсутствие повышенных нагрузок ограничений физической активности не испытывает, однако от активных занятий спортом воздерживается.4.2. Остеоперфорация с имплантацией мембраны «открытым» способом (вторая группа наблюдения).Во вторую группу наблюдения вошли 32 пациента, имевших 34 хрящевых дефекта в области мыщелков бедренной кости.Средний возраст пациентов составил 36,4 года, средняя продолжительность анамнеза 15,8 мес.
В области внутреннего мыщелка бедренной костивыявлено 26 зон хондропатии (76,5 %), в области наружного мыщелка – 8(23,5 %).Среднее значение болевого синдрома до операции составило 48,8 балловпо ВАШ («выраженная боль»), средняя оценка функционального состоянияколенного сустава – 62,5 балла по KOOS (нижняя граница диапазона «удовлетворительно»).Всем пациентам выполнили артроскопическую ревизию и санацию полости сустава, при необходимости – резекцию поврежденных фрагментовменисков, иссечение патологически измененной медиопателлярной складки,удаление свободных тел и др. В ходе артроскопии верифицировали наличие,локализацию и тяжесть поражения суставного хряща, уточняли показания квыполнению хондропластики.
Далее с учетом локализации зоны хондромаляции под жгутом выполняли артротомический доступ, из которого поднепосредственным визуальным контролем обрабатывали суставную поверх-ность, удаляя нежизнеспособный хрящ и формируя края хрящевого дефекта.Вначале для этого использовали обычные инструменты, однако после того,как были изготовлены специальные фрезы, формирование краев осуществляли с их помощью (15 хрящевых дефектов из 34, или 44,1 %), так как это былоудобнее и быстрее.
После туннелизации субхондральной кости дефект укрывали лоскутом коллагеновой мембраны Chondro-Gide®, выкроенным по специальному шаблону. Более подробно техника операции описана в главе 3.Среднее время полного прекращения кровотока в оперированной конечности с помощью жгута составило 37,6 ± 3,6 мин.Движения в оперированном суставе начинали со 2 суток, разгрузка конечности в послеоперационном периоде длилась 6 недель.В послеоперационном периоде применяли хондропротекторы, через 22,5 мес в полость коленного сустава однократно вводили дьюралан – 3,0.Пассивный дренаж из сустава удаляли через 1 сутки, однако в последующие 2 дня у 11 пациентов (34,4 %) зафиксирован гидрартроз оперированного сустава, что явилось показанием к выполнению пункции и эвакуации содержимого (крови с незначительной примесью синовиальной жидкости вобщем объеме до 25-30 мл).
Повторных пункций не потребовалось.Дальнейшее наблюдение осуществляли через 6 недель, 2 мес, 6 мес и 1год. Показатели интенсивности боли анализировали через 6 и 12 мес послеоперации. В эти же сроки определяли функциональное состояние сустава наоснове опросника KOOS.Через 6 мес интенсивность боли (по ВАШ) определялась в диапазоне от15 до 31 балла, что в среднем составило 23,2 балла (середина диапазона«умеренная боль»). Показатели KOOS у пациентов 2-й группы варьировалиот 77 до 90 баллов, что в среднем составило 83,4 балла (верхняя граница диапазона «хорошо»).Через 1 год, хотя исследуемые показатели существенно улучшились(среднее значение интенсивности боли составило 11,4 баллов по ВАШ, афункции сустава по KOOS – 87,9 балла), однако все же остались в прежнихоценочных диапазонах – соответственно «умеренная» боль и «хорошая»функция (рис.4.5).1009080До операции6 мес1 годхорошая функция70605083,440умеренная боль302087,962,548,823,21011,40Боль (по ВАШ)Функция (по KOOS)Рис.4.5.
Динамика средних показателей интенсивности болии функции коленного сустава ту пациентов 2-й группы.Таким образом, у пациентов 2-й группы через 6 мес после операциисредний показатель болевого синдрома уменьшился в 2,1 раза, составив 47,5 %от начального уровня и перейдя из диапазона «выраженная боль» в диапазон«умеренная боль». За этот же период средний показатель функции сустава поKOOS вырос на 20,9 баллов, перейдя из диапазона «удовлетворительно» вдиапазон «хорошо».Через 1 год средний показатель интенсивности боли снизился уже в 4,3раза, составив относительно начального уровня 23,4 %.
Средний показательфункции сустава по KOOS составил 87,9 баллов (разница с начальным показателем – 25,4 балла), вплотную подойдя к нижней границе диапазона «отлично» (89 баллов).Оценка результатов лечения пациентами показала, что «отличным» егосчитают 18 человек (56,3 %), «хорошим» - 11 человек (34,4 %) и «удовлетво-рительным» - только трое.
Таким образом, средний балл оценки достигнутого результата пациентами по ШВО составил 2,47.Клинический пример.Пациент В-ко, 24 года, и/б 1125. Боли в области коленного сустава отмечаетв течение 4 месяцев после травмы (удар в область коленного сустава во времязанятий спортом). После травмы развился гемартроз, однократно – пункция, ношение внешнего фиксатора в течение 2 недель, прием НПВП. В настоящее времясохраняются боли при нагрузке на ногу в быту, которые существенно усиливаютсяпри попытках спортивных нагрузок. Трижды развивалась припухлость коленногосустава, пункции не производились.
Применял мазевые аппликации (мазь с диклофенаком, траумель). Последний месяц практически постоянно ходит с эластичным наколенником. На первом визите – интенсивность боли 47 баллов по ВАШ(«выраженная»), функция коленного сустава – 61 балла по KOOS (нижняя границадиапазона «удовлетворительная»). Незначительная припухлость коленного сустава. При МРТ- исследовании – неоднородный сигнал в зоне суставной поверхности наружного мыщелка бедренной кости (рис.4.6).АБРис.4.6.
Пациент В-ко: А – рентгенография; Б – МРТ коленного сустава.. Учитывая стойкий характер болей на фоне не вполне ясной клиническойкартины и данных инструментальных исследований, выполнена санационнодиагностическая артроскопия, в ходе которой выявлена поражение суставногохряща в области наружного мыщелка бедренной кости на всю глубину (хондромаляция IV ст по классификации ICRS) овальной формы площадью 2,5 см2 с обнажением субхондральной кости и отслойкой хрящевых лоскутов с краев дефекта(рис.4.7)Рис.4.7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
