Диссертация (1140318), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Если лоскут будет в точности соответствоватьразмерам хрящевого дефекта, то при укладывании на обработанную поверхность образуются складки, и плотного прилегания коллагеновой мембраны кподлежащей кости обеспечить не удается (рис.3.9). Поэтому размеры выкраиваемого лоскута мы определяли на 1 мм меньше размеров хрящевого дефекта.Рис.3.9. Формирующиеся складки при имплантации мембраны большего размера.Техника хондропластики в 3-й группе (24 пациента, 26 хрящевыхдефектов).После артроскопической ревизии и санации сустава определяли наличиехрящевого дефекта для выполнения хондропластики и резецировали нежизнеспособные хрящевые фрагменты с помощью баскетных кусачек, электрошейвера или холодноплазменной абляции. Дальнейший ход операции – поджгутом.
Из артроскопического доступа под контролем артроскопа в полостьсустава вводили специальные фрезы для формирования ровных краев, обрабатывали хрящевой дефект и выполняли перфорацию субхондральной костишилом. При необходимости уточняли размер и конфигурацию дефекта с по-мощью специальной линейки. Тщательно осушали полость сустава с использованием электроотсоса.Далее выкраивали из мембраны Chondro-Gide® лоскуты необходимогоразмера. Однако формирование лоскута сравнительно небольшой площади спомощью ножниц технически непросто, ровный контур, как правило, получить не удается, что приводит к недостаточно точному совпадению размеровдефекта и имплантируемой мембраны. К тому же, в процессе выкраиваниямембранного лоскута его нужно удерживать рукой или инструментом, чтоможет привести к механическим повреждениям.Для упрощения процедуры выкраивания лоскута мембраны из фабричнойзаготовкимыизготовилиспециальныецилиндрическиеножи-пробойники диаметром 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9 и 1,0 см (рис.3.10).Рис.3.10.
Ножи-пробойники.Их применяли в тех случаях, когда сформированный дефект имел строгоокруглую форму, что бывает довольно часто (в наших наблюдениях – 21 дефект из 26, или в 80,8 %). Мембрану укладывали на стерильную поверхность,устанавливали на нее нож-пробойник необходимого диаметра и резким вертикальным нажатием на рукоятку получали необходимый лоскут идеальноокруглой формы, что гарантирует точное совпадение с дефектом при имплантации. Лоскуты более сложной конфигурации (5 наблюдений) обрабатывали по-прежнему ножницами.Для фиксации лоскута к поверхности дефекта применяли специальныйфибриновый клей Tissucol®Kit (рис.3.11).Рис.3.11. Клей Tissucol®KitРекомендованная технология использования фибринового клея (как при«открытом», так и при артроскопическом способе мембранной хондропластики) предусматривает нанесение его на обработанную поверхность субхондральной кости в зоне хрящевого дефекта, после чего сверху укладывают лоскут коллагеновой мембраны и прижимают до «схватывания» клея (рис.3.12).коллагеноваямембранафибриновыйклейсубхондральная костьАБВРис.3.12.
Фиксация коллагеновой мембраны с помощью фибринового клея по рекомендованной технологии через артротомический доступ: А – нанесение клея на костную поверхность; Б – укладывание и расправление мембраны; В – прижимание мембраны.Однако при этой технике между мембраной и субхондральной костьюобразуется слой застывшего клея, который в определенной степени препятствует миграции мезенхимальных клеток к мембране из туннелизированнойкости. Таким образом, мы затрудняем процесс, являющийся ключевым примембранной хондропластике, ради которого и выполняли операцию.Мы изменили принцип клеевой фиксации лоскута. На обработаннуюсубхондральную кость не наносили клей, а сразу укладывали и плотно прижимали выкроенный лоскут коллагеновой мембраны, который некотороевремя удерживался на поверхности за счет естественной адгезии. Сразу после этого наносили слой клея поверх мембраны, образуя фиксирующуюпленку.
Надежность фиксации при этом не страдала, зато сохранялся непосредственный контакт субхондральной кости с мембранным лоскутом (рис.3.13).фибриновыйклейколлагеноваямембранасубхондральная костьАБРис.3.13. Фиксация коллагеновой мембраны с помощью фибринового клея модифицированным способом: А – прижимание введенного лоскута непосредственно к обработаннойповерхности; Б – нанесение клея поверх уложенной мембраны.Далее выполняли 10 движений в коленном суставе («сгибаниеразгибание»), после чего артроскопически контролировали положение мембраны и ушивали сустав.Сравнение техники выполнения хондропластики и последовательностьдействий у пациентов в группах наблюдения представлены в табл.
3.1.Табл.3.1. Техника хондропластики.1-я группа2-я группа3-я группаАртроскопическая ревизия и санация сустава+++Обработка хрящевого дефекта (кусачки, электрошейвер, абляция)+++Наложение жгута++Артротомия+Обработка хрящевого дефекта с помощью фрез±++Остеоперфорация++++ (шаблон)+ (линейка)Выкраивание лоскута Chondro-Gide®++Осушение полости сустава++Введение Chondro-Gide® в полость сустава и укрытие им хрящевого дефекта.++Фиксация лоскута Chondro-Gide® узловыми швами+Измерение дефектаНанесение клеяГерметизация полости сустава++++3.2. Послеоперационное ведение пациентов.Лекарственная терапия.За 12 часов до операции и в первые 10 дней послеоперационного периоданазначали Клексан 0,4.
Перед операцией внутривенно вводили Цефазолин 1 г.В раннем послеоперационном периоде при необходимости назначали анальгетики и противовоспалительные препараты до купирования болевого синдрома и (в отдельных случаях) послеоперационного синовита.
Назначениядлительных курсов нестероидных противовоспалительных препаратов мыстарались избегать.Хондропротекторная терапия заключалась в назначении сразу же послеоперации перорального длительного приема композитных препаратов Артраили Терафлекс по стандартным схемам. Кроме того, через 2 мес после опера-ции в полость сустава вводили гиалуроновую кислоту. Предпочтение отдавали препарату Дьюралан (3,0), так как это позволяло ограничиться всего одной внутрисуставной инъекцией в течение 11 мес.Реабилитация.Реабилитационный курс не менее важен в комплексе лечения пациентовпосле выполненной хондропластики, чем сама операция. Несоблюдение рекомендаций по охранительному режиму приводит к неудовлетворительным результатам.Реабилитационный курс был одинаков для всех наблюдавшихся пациентов и заключался прежде всего в длительной (до 6 недель) полной разгрузкеоперированной конечности.
Пациенту разрешали ставить ногу на пол, касаться опоры, но запрещали давать нагрузку. Рекомендовали изометрическоемышечное напряжение. После 6-й недели в течение 2 недель постепенно увеличивали нагрузку до полной.В то же время движения в суставе без опорной нагрузки крайне полезныдля улучшения трофики и способствуют регенерации хряща. Поэтому движения в суставе начинали уже через 2 суток с момента операции (первые 2суток – ортез, фиксированный в положении полного разгибания). Затемначинали пассивную разработку сустава на аппарате ФИЗИОТЕК по 2-6 часежедневно с постепенным доведением сгибания в коленном суставе к 5-6неделям до 120° (рис.3.14).Рис.3.14.
Лечебная физкультура на аппарате «Физиотек»Со 2-й недели после заживления операционных ран рекомендовали водную гимнастику, плавание, хотя не все пациенты смогли выполнить эти рекомендации из-за организационных трудностей. После 6-й недели движенияразрешали без ограничений, через 8 недель – занятия на велотренажере илиезда на велосипеде по ровной дороге, через 6 мес – бег трусцой. Спортивныетренировки разрешали не раньше 1 года с момента операции с учетом индивидуальных особенностей пациента (принимали во внимание не только характер суставной патологии, но и вид спорта, интенсивность предполагаемыхнагрузок).ГЛАВА 4.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ4.1. Остеоперфорация без имплантации мембраны (первая группанаблюдения).В первую группу наблюдения вошли 36 пациентов, имевших 42 хрящевых дефекта в области мыщелков бедренной кости.Средний возраст пациентов составил 41,3 года, средняя продолжительность анамнеза 20,3 мес. В области внутреннего мыщелка бедренной костивыявлена 31 зона хондропатии (73,8 %), в области наружного мыщелка – 11(26,2 %).Среднее значение болевого синдрома до операции составило 46,6 балловпо ВАШ («выраженная боль»), средняя оценка функционального состоянияколенного сустава – 64,4 балла по KOOS (нижняя граница диапазона «удовлетворительно»).Всем пациентам выполнили артроскопическую ревизию и санацию полости сустава, при необходимости – резекцию поврежденных фрагментовменисков, иссечение патологически измененной медиопателлярной складки,удаление свободных тел и др.
Выявленную зону хондромаляции III-IV ст. поклассификации ICRS обрабатывали с удалением нежизнеспособного суставного хряща до субхондральной кости. Разработанную нами фрезу для формирования краев хрящевого дефекта применили в 16 случаях (38,1 %). Дляобработки остальных 26 зон хондромаляции (61,9 %) использовали традиционные артроскопические инструменты (кусачки, электрошейвер, аблятор).
Вэтой группе наблюдения формирование идеально ровных краев хрящевогодефекта с помощью специальных фрез не имело принципиального значения,так как субхондральную кость не укрывали мембраной. Далее проводилитуннелизацию субхондральной кости и заканчивали операцию, герметизируясустав. Движения в оперированном суставе начинали со 2 суток, но разгрузкаконечности в послеоперационном периоде длилась 6 недель.В послеоперационном периоде применяли хондропротекторы, через 22,5 мес в полость коленного сустава однократно вводили дьюралан – 3,0.В первые 3 дня после операции у 28 пациентов (77,8 %) зафиксировангидрартроз оперированного сустава, что явилось показанием к выполнениюпункции и эвакуации содержимого (крови с незначительной примесью синовиальной жидкости в общем объеме до 25-30 мл).
Повторных пункций не потребовалось.Дальнейшее наблюдение осуществляли через 6 недель, 2 мес, 6 мес и 1год. Хотя болевой синдром оценивали при каждом визите пациента, интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде считали не показательной для определения эффекта хондропластики. Поэтому анализировали показатели интенсивности боли через 6 и 12 мес после операции.
В эти же срокиопределяли функциональное состояние сустава на основе опросника KOOS.Через 6 мес интенсивность боли (по ВАШ) определялась в диапазоне от24 до 37 баллов, что в среднем составило 30,5 баллов (верхняя граница диапазона «умеренная боль»). Показатели KOOS у пациентов 1-й группы варьировали от 73 до 89 баллов, что в среднем составило 78,4 балла (нижняя граница диапазона «хорошо»).Через 1 год, хотя исследуемые показатели существенно улучшились(среднее значение интенсивности боли составило 18,9 баллов по ВАШ, афункции сустава по KOOS – 82,5 балла), однако все же остались в прежнихоценочных диапазонах – соответственно «умеренная» боль и «хорошая»функция (рис.4.1)908070До операции6 мес1 годхорошая функция6082,55078,464,4403020умеренная боль46,630,51018,90Боль (по ВАШ)Функция (по KOOS)Рис.4.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
