Диссертация (1140318)
Текст из файла
Министерство здравоохранения Российской ФедерацииГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТимени И.М.СЕЧЕНОВАНа правах рукописиБлоков Максим ЮрьевичМАЛОИНВАЗИВНАЯ ХОНДРОПЛАСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВСУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ МЫЩЕЛКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИС ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОЛЛАГЕНОВОЙ МЕМБРАНЫДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукпо специальности 14.01.15 – травматология и ортопедияНаучный руководитель –д.м.н. профессор А.В.ГаркавиМОСКВА 2015 г.ОГЛАВЛЕНИЕ.ВведениеГлава 1.
Основы этиопатогенеза, методы диагностики и леченияхрящевых дефектов коленного сустава ……………………………..1.1. Морфо-физиологические характеристики суставного хряща....1.2. Причины и классификация деструктивных изменений хрящаколенного сустава……………………………………………………..1.3. Диагностика поражений суставного хряща при патологии коленного сустава ……………………………………………………….1.4. Консервативные методы лечения……………………………….1.5. Хирургические методы лечения…………………………………Глава 2. Материал и методы исследования…………………………2.1. Характеристика пациентов………………………………………2.2. Методики обследования………………………………………….2.2.1. Клиническое обследование…………………………….2.2.2. Инструментальное обследование……………………...2.3.
Группы наблюдения……………………………………………...2.4. Оценка результатов лечения…………………………………….2.5. Методы статистической обработки……………………………..Глава 3. Методики лечения и реабилитации……………………….3.1. Хондропластика…………………………………………………..3.2. Послеоперационное ведение пациентов………………………..Глава 4. Результаты лечения пациентов……………………………4.1. Остеоперфорация без имплантации мембраны (первая группанаблюдения)……………………………………………………………4.2. Остеоперфорация с имплантацией мембраны «открытым»способом (вторая группа наблюдения)………………………………4.3.
Остеоперфорация с имплантацией мембраны артроскопическим способом (третья группа наблюдения)………………………Глава 5. Сравнительная оценка и обсуждение полученных результатов ………………………………………………………………...5.1. Значение коллагеновой мембраны, фиксирующей «суперсгусток» после остеоперфорации ………………………………………..5.2. Выбор артротомии или артроскопии при имплантации коллагеновой мембраны Chondro-Gide …………………………………….Заключение ……………………………………………………………...Выводы …………………………………………………………………..Практические рекомендации………………………………………….Список литературы …………………………………………………….Стр.410101418202133343636394446484949606363687480818898107108109ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.ВАШ – визуальная аналоговая шкалаЛФК – лечебная физкультураМГМУ – Московский государственный медицинский университетМКХА – мозаичная костно-хрящевая аутопластикаММСК – мультипотентные мезенхимальные стромальные клеткиМРТ – магнитно-резонансная томографияНПВС – нестероидные противовоспалительные средстваУЗИ – ультразвуковое исследованиеФТЛ – физиотерапевтическое лечениеШВО – шкала вербальной оценкиACI – Autologous Chondrocyte Implantation (имплантация аутологичныххондроцитов)AMIC – Autologous Matrix Induced Chondrogenesis (индуцированный наматрице хондрогенез)ICRS – International Cartilage Repair Society (Международное обществорепарации хряща)KOOS - Кnee Injury and Оsteoarthritis Outcome ScoreВВЕДЕНИЕ.Повреждения и заболевания коленного сустава прочно удерживают одно излидирующих мест в структуре патологии, с которой пациенты обращаются замедицинской помощью.
Проблема поиска оптимальных путей их эффективноголечения носит не только медицинский, но и социально-экономический характер,поскольку в последнее время заболевания коленного сустава стали все чащевстречаться у лиц трудоспособного возраста, ведущих активный образ жизни[92,108,147].Одним из ключевых факторов в развитии патологии коленного сустава является поражение суставного хряща в результате травмы или заболевания.
Ранняя диагностика таких поражений, имеющих ограниченную площадь, затруднена, вследствие чего нередко патологический процесс длительное время прогрессирует без адекватного лечения [31,61,116,136].Патологически измененный суставной хрящ во многом утрачивает своифункции, вследствие чего подлежащая субхондральная кость подвергается повышенным нагрузкам и склерозируется, нарушая трофику хряща и существенноснижая его и без того невысокие способности к регенерации. Формируется хрящевой дефект, суставные поверхности становятся дисконгруентны, в патологический процесс вовлекаются практически все компоненты сустава и околосуставные структуры, меняется внутрисуставная среда, нарушается функция, прогрессирует остеоартроз [55,127,136].В связи с этим стимуляция хрящевой регенерации является важнейшей задачей в патогенетическом лечении суставной патологии.
Однако здесь еще остается много не решенных проблем.Медикаментозная терапия (противовоспалительные препараты, хондропротекторы, синовиальные протезы, гомеопатические средства), охранительный режим, физиопроцедуры, корригирующая остеотомия и даже артроскопическийлаваж и дебридмент коленного сустава в лучшем случае создают благоприятныеусловия для жизнедеятельности суставного хряща, но не в состоянии в должноймере стимулировать его полноценную регенерацию при наличии хрящевого дефекта [32,116,135].Оперативные вмешательства, прицельно направленные на восстановлениеполноценной хрящевой поверхности, можно разделить на остеоперфорационныеи имплантационные.Остеоперфорация имеет целью «раскрыть» доступ к суставной поверхностичерез склерозированную субхондральную кость для мигрирующих из костногомозга полипотентных мезенхимальных стволовых клеток и факторов роста,обеспечивающих формирование и замещение дефекта суставной поверхностихрящом.
По технике исполнения различают абразию, туннелизацию и микрофрактурирование. Эти методы могут быть реализованы через артроскопические доступы. Однако по мнению ряда авторов положительный эффект достигаетсяпримерноу 70% пациентов ине являетсяпродолжительным[22,46,149,255,273,283,328].Из имплантационных методик наиболее широко применяется мозаичнаякостно-хрящевая аутопластика, в ходе которой дефект замещают костнохрящевыми трансплантатами, взятыми из ненагружаемых отделов сустава.
Однако эта операция достаточно травматична, прежде всего из-за необходимостизабора аутотрансплантатов, и имеет ряд связанных с этим рисков осложнений инегативных последствий [7,84,181,239].Наиболее перспективными являются клеточные технологии, когда в областьхрящевого дефекта имплантируют аутологичные хондроциты или мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки, взятые у пациента и выращенныеin vitro. Сложной проблемой является фиксация имплантируемых клеток на поверхности хрящевого дефекта, которую решают с помощью закрывающей дефект мембраны (аутоткань или искусственный материал), когда культуру клетоквводят под нее.
В последнее время для упрощения и повышения эффективностиимплантации культуру клеток стали выращивать in vitro непосредственно на ис-кусственной мембране. Эти методики сложны технически, требуют специальнойподготовки и высокой квалификации персонала и крайне дорогостоящи (преждевсего за счет выращивания культуры имплантируемых клеток), в связи с чем наданныймоментнемогутполучитьширокогораспространения[67,78,108,159,179,191,210,223,247,256,291,300].Сравнительно недавно разработанная методика индуцированного на матрице остеогенеза (AMIC) совмещает остеоперфорационный и имплантационныйпринципы, включая в себя как «вскрытие» склерозированной субхондральнойкости с помощью туннелизации или микрофрактуризации, так и фиксацию взоне хрящевого дефекта образовавшегося из перфорационных отверстий «суперсгустка» с помощью коллагеновой мембраны Chondro-Gide, укрепляемойшвами или клеем.
Методика гораздо менее затратна и технически доступна широкому кругу специалистов в области хирургии коленного сустава. В то же время, при реализации данной методики, как правило, осуществляют артротомический доступ, что само по себе неблагоприятно для сустава. Выполнение операции из артроскопических доступов технически сложнее и применяется редко[2,37,155,203].Таким образом, проблема лечения дефектов суставного хряща коленногосустава остается до конца не решенной. Консервативное лечение не может полностью восстановить суставной хрящ.
Оперативные методы или слишком травматичны, или сложны и дорогостоящи. Методика AMIC представляется болееперспективной для широкого применения, однако ее техника нуждается в уточнении, результаты – в дальнейшем изучении, а преимущества перед другими методиками – в сравнительном анализе.ЦЕЛЬ исследования – улучшить результаты хирургического лечения пациентов с локальными хрящевыми дефектами мыщелков бедренной кости путемхондропластики с применением коллагеновой мембраны.Задачи.1.
Изучить возможности выявления и оценки степени тяжести хрящевыхдефектов суставных поверхностей коленного сустава.2. Усовершенствовать методику мембранной хондропластики по технологии AMIC при локальных дефектах суставной поверхности мыщелков бедреннойкости.3. Оценить результаты артроскопической мембранной хондропластики поусовершенствованной методике.4. Изучить в сравнительном аспекте при лечении локальных дефектов суставной поверхности мыщелков бедренной кости результаты остеоперфорации с укрытием и без укрытия хрящевого дефекта коллагеновой мембраной.5. Провести сравнительный анализ эффективности мембранной хондропластики, выполненной с применением артротомии и с помощью усовершенствованной артроскопической методики.6.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
