Диссертация (1140309), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В работе Грицкевича также было показано, чтоориентировканауровеньПСАневсегдацелесообразнаввидуиндивидуальности ответа каждого пациента [1].При оценке влияния клинико-лабораторных показателей было выявлено,что наибольшее влияния на ОВ оказывает снижение уровня гемоглобина менее110 г/л перед началом терапии 1 линии, повышение уровня ЩФ выше 1,5ВГН, а97ЛДГ – выше 2ВГН, а также повышение уровня ЩФ выше нормы во времяпроведения лечения, что может свидетельствовать о высокой активностиопухолевого процесса, несмотря на проводимое лечение.
По данным другихавторов прогностически значимыми уровнями гемоглобина являлись менее 120г/л, ЛДГ выше ВГН и ЩФ выше ВГН [32; 145]. Скорее всего, данные различияобусловлены малыми размерами выборки пациентов, что может способствоватьполучению не всегда схожих результатов.При изучении зарубежных источников нами было найдено несколько работ,в которых изучалось влияние схемы терапии на ОВ, а также оценивалась ВБП иописывались факторы прогноза течения заболевания.
В работе Зафейрио,опубликованной в 2014 г., 161 больной был распределен для получения леченияпо схеме абиратерон-доцетаксел или доцетаксел-абиратерон. Авторы получилибольшую медиану ОВ для группы абиратерон-доцетаксел 38,6 месяцев против31,4 месяца, при этом полученная разница не являлась достоверной [147].В работе Моэна, опубликованной в 2015 г., на 58 больных, разделенных надве группы для получения лечения по схеме абиратерон-доцетаксел и доцетакселабиратерон, было продемонстировано отсутствие влияния схемы терапии наобщую выживаемость (17,3 месяца против 19,4 месяцев соответственно) [80].При оценке влияния схемы терапии на ОВ нами было установлено, чтосхема доцетаксел-абиратерон в сравнении со схемой абиратерон-доцетакселдостоверно увеличивает медиану ОВ 30,4 месяца против 26,3 месяцев (p=0,01).Несмотря на достоверность полученных различий, абсолютная разница междумедианами невысока и равна всего 4 месяцам, поэтому в определенных ситуацияху информированных пациентов можно начинать терапию по схеме абиратерондоцетаксел.При оценке выживаемости без прогрессирования нами также былоустановлено, что схема лечения доцетаксел-абиратерон достоверно увеличиваетвыживаемость без прогрессирования по сравнению со схемой абиратерондоцетаксел (медиана ОВ 25,9 месяцев против 19,9 месяцев, p=0,002).98При оценке влияния длительности гормональной терапии нами быловыявлено, что длительность терапии менее 18 месяцев коррелирует со снижениемОВ, при этом ОВ при длительности ГТ менее 18 месяцев не зависит от схемылечения.
Также нами было установлено, что общая выживаемость достоверно неразличалась при различных схемах лечения в зависимости от таких факторов, каквозраст, стадия процесса не более T2N1M0, наличие болевого синдрома, упациентов со статусом по шкале ECOG 0 и нормальными лабораторнымипоказателями (гемоглобин, ЩФ, ЛДГ), а также при уровне ПСА менее 30 нг/мл намоментустановлениякастрационнойрефрактерности,чтопозволяетрассматривать схему лечения абиратерон-доцетаксел, как схему выбора уопределенной категории пациентов, желающих отсрочить прием химиотерапии.99ВЫВОДЫ1.
При применении абиратерона ацетата в качестве терапии первой линиимедиана до прогрессирования составила 10,6 месяцев. При применении абиратеронаацетата в качестве терапии второй линии медиана до прогрессирования составила13,3 месяца (p>0,05).2. При применении доцетаксела в качестве терапии первой линии медиана допрогрессирования составила 6,4 месяца. При применении доцетаксела в качестветерапии второй линии медиана до прогрессирования составила 5,2 месяца (p<0,05).3.Последовательностьлечениядоцетаксел-абиратеронувеличиваетвыживаемость без прогрессирования по сравнению со схемой абиратерондоцетаксел (медиана ОВ 25,9 месяцев против 19,9 месяцев, p=0,002) и общуювыживаемость пациентов по сравнению с последовательностью абиратерондоцетаксел (медиана ОВ 30,4 месяца против 26,3 месяцев р=0,01).4.
Схемы лечения обладают сопоставимой частотой побочных эффектов.Наиболее клинически значимым осложнением является развитие нейтропении,встречавшееся у 26,5% больных на фоне применения доцетаксела, в то время как дляабиратеронаосновнымиминералкортикоиднойпобочнымитоксичности–эффектамигипокалиемия,былиотечность,явленияповышениеартериального давления.5. Факторами неблагоприятного прогноза ОВ больных мКРРПЖ являютсяналичие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов всочетании с метастатическим поражением костей, наличие выраженного болевогосиндрома, требующего применения наркотических анальгетиков, статус по шкалеECOG 1-2, длительность предшествующей гормональной терапии менее 18 месяцев,уровень гемоглобина менее 120 г/л, уровень ЩФ перед началом лечения выше 1,5ВГН (180 Ед/л), повышение уровня ЩФ во время лечения выше ВГН (120 Ед/л),уровень ЛДГ перед началом лечения выше 2 ВГН (500 Ед/л), уровень ПСА намомент установления кастрационной рефрактерности выше 30 нг/мл; уровень ПСА100перед началом терапии 2 линии выше 90 нг/мл; надир ПСА на фоне терапии 1 и 2линии выше 28 нг/мл и 60 нг/мл соответственно (р<0,05);6.
Факторами, достоверно влияющие на уменьшение выживаемости безпрогрессирования, являются наличие метастазов в регионарные лимфоузлы всочетании с метастатическим поражением костей, статус по шкале ECOG 1-2,длительность гормональной терапии менее 18 месяцев, ПСА на моментустановления кастрационной рефрактерности более 30 нг/мл, уровень гемоглобинаменее 110 г/л, уровень ЩФ и ЛДГ выше верхней границы нормы, снижение ПСАменее чем на 50% во время терапии 1 и 2 линии, ПСА перед терапией 2 линиибольше 90 нг/мл, надир на фоне терапии 1 линии более 28 нг/мл, на фоне терапии 2линии – более 60 нг/мл (р<0,05).101ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
При длительности предшествующей гормональной терапии более 12месяцев, но менее 18 месяцев одинаково эффективно назначение как доцетаксела,так и абиратерона у тщательно отобранной группы больных.2. При отказе пациента начинать химиотерапию возможно применениеабиратерона в качестве терапии первой линии.3. Применение химиотерапии ассоциировано с развитием гематологическойтоксичности, в том числе нейтропении различной степени тяжести, в некоторыхслучаях требующей поддерживающей терапии ГКСФ, поэтому необходимо строгомониторировать температурную реакцию и общий анализ крови у пациентов послепроведенного лечения, а также своевременно назначать поддерживающую терапию.4. Применение абиратерона ацетата ассоциировано с ухудшением тяжеститечения артериальной гипертензии, поэтому пациенты, получающие терапиюабиратероном, должны мониторировать уровень артериального давления даже вслучае отсутствия артериальной гипертензии перед началом терапии.5.
Приотсутствии признаковклинического и/или радиологическогопрогрессирования целесообразно продолжать проводимое лечение даже на фонепродолжающегося роста ПСА.102СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАЛТ – аланинаминотрансферазаАСТ – аспартатаминотрансферазаАЧН – абсолютное число нейтрофиловВГН – верхняя граница нормыВОЗ – Всемирная организация здравоохраненияДИ – доверительный интервалДЛТ – дистанционная лучевая терапияЕАУ – Европейское общество урологовКСФ – колониестимулирующий факторЛГ – лютеинизирующий гормонЛГРГ - гонадотропин-рилизинг-гормонЛДГ – лактатдегидрогеназаМАБ – максимальная андрогенная блокадамКРРПЖ – метастатический кастрационно-рефрактерный рак предстательнойжелезыМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияМРТ – магнитно-резонансная томографияНПВС – нестероидное противовоспалительное средствоОВ – общая выживаемостьПОО – полный объективный ответПЗ – прогрессирование заболеванияПСА – простатспецифический антигенРПЖ – рак предстательной железыРПЭ – радикальная простатэктомияСЗ – стабилизация заболеванияУЗИ – ультразвуковое исследованиеЧОО – частичный объективный ответ103ЩФ – щелочная фосфатазаЭКГ – электрокардиограммаBPI – Brief Pain Inventory – шкала краткой оценки болиCYP17 – фермент 17α-гидроксилаза/С17,20-лиаза; цитохром Р450 17αECOG – Eastern Cooperative Oncology Group – Восточная объединеннаягруппа онкологовFDA – управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктови медикаментовHi-Fu-терапия – высокоинтенсивная ультразвуковая аблация предстательнойжелезыLNCaP – Lymph node Cancer of the Prostate – культура клетокаденокарциномы простаты, на которой проводятся эксперименты по изучениюмутацийNCI-CTCAE – National Cancer Institute Common Terminology Criteria forAdverse Events – общие критерии распространенных нежелательных явлений,разработанные Национальным институтом рака СШАPCWG 2 – Prostate Cancer Working Group – Рабочая группа по ракупредстательной железы 2RECIST – Response Evaluation Criteria in Solid Tumours – критерии ответасолидных опухолей104СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.ГрицкевичА.А.Клиническаяоценкаразличныхвариантовлекарственной терапии гормонорезистентного рака предстательной железы // дис.… канд.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
