Диссертация (1140309), страница 16
Текст из файла (страница 16)
24–29%пациентов на фоне терапии отмечали гастроинтестинальную симптоматику в видетошноты, рвоты, диареи [97; 130].При лечении абиратероном пациенты отмечали периферические отеки(14,3–17,1%), гипокалиемию (2,4–4,9%), также были зарегистрированы случаегепато- и кардиотоксичности (2,4%). При оценке влияния сопутствующейпатологии(сахарныйдиабет,бронхиальнаяастма,сердечно-сосудистыезаболевания) на частоту развития побочных осложнений не было выявленодостоверных различий между пациентами. Полученные нами результаты в целомкоррелируют с мировыми данными[97; 130].Нами было оценено влияние различных факторов на ОВ пациентов, такихкак возраст, распространенность заболевания, выраженность болевого синдрома,исходный статус по ECOG, длительность предшествующей ГТ, уровень ПСА наразличных этапах лечения, а также уровень гемоглобина, ЛДГ, ЩФ на различныхэтапах лечения.
Оценивая различные исходные характеристики пациентов, мы неполучили достоверного различия в ОВ для разных возрастных групп, чтосоотносится с данными других исследований [57; 84]. Было показано, чтостарший возраст, особенно возраст более 80 лет, ассоциирован с более высокойчастотой развития нейтропении, что требует более пристального внимания кданной группе больных. Нами было выявлено, что медиана общей выживаемостипрактически не различается для пациентов моложе 65 лет (27,4 месяца) ипациентов старше 75 лет (27,3 месяца).
Медиана ОВ для группы пациентов от 6593до 74 лет незначительно выше и составляет 29,4 месяца, однако данное различиестатистически незначимо (p>0,05).При оценке степени дифференцировки по Глисону нами проводилосьразделение пациентов на две группы: Глисон менее 8 баллов и 8–10 баллов.Согласно нашим данным, не было выявлено достоверных различий в ОВ у обеихгрупп больных (медиана ОВ 29,4 и 26,3 месяца соответственно). Возможно, этообусловлено тем, что балл по Глисону оценивался в основном по даннымпункционных биопсий, поскольку лишь 18% больным в нашем исследованиибыла выполнена радикальная простатэктомия. По данным литературы от 24% до64% результатов плановых гистологических исследований после радикальнойпростатэктомии не совпадает с дооперационными данными как в сторонуповышение Глисона, так и в сторону его понижения [108]. Учитываядлительность течения заболевания, со временем к моменту формированиякастрационной рефрактерности у пациентов, вероятнее всего, сумма баллов поГлисону увеличивалась, однако оценить данное предположение невозможноввиду отсутствия повторных биопсий простаты [72].
В некоторых другихисследованиях сумма баллов по Глисону также не оказывала влияния на общуювыживаемость [46].При оценке влияния наличия метастатического поражения регионарныхлимфоузлов, нерегионарных лимфоузлов и костных метастазов нами былополучено, что достоверное влияние на ОВ оказывает только наличиеметастатического поражения регионарных лимфоузлов.
Несмотря на то, что поданным литературы наличие метастазов в нерегионарные лимфоузлы достоверноухудшает прогноз [100], нами не было получено значимых различий в медианевыживаемости для пациентов с наличием метастатического поражения другихорганов и без него (29,4 месяца против 27,4 месяцев, р>0,05). Вероятнее всего,полученные нами данные обусловлены крайне малым числом наблюдений запациентами с висцеральными метастазами.В 2017 г. Ван Праетом было опубликовано ретроспективное исследованиена основе историй болезни 368 пациентов, в котором было выявлено, что уровень94ECOG менее 2 достоверно ассоциирован с улучшением прогноза, чтоподтверждается данными нашего исследования – медиана ОВ для пациентов состатусом ECOG 2 равняется 20,3 месяца, при статусе ECOG 1 составляет 27,4месяца, при ECOG 0 – 33,5 месяца (p<0,0001) [140].При оценке влияния болевого синдрома нами было получено, что егоналичие достоверно ухудшает ОВ, при этом имеет значение не только сам фактналичия болевого синдрома, но и его выраженность (медиана ОВ для пациентовбез болевого синдрома – 29,4 месяца, для пациентов, нуждающихся вненаркотических анальгетика, – 27,4 месяца, для пациентов, нуждавшихся внаркотических анальгетиках – 23,3 месяца).
В соответствии с данными Киндоло,опубликованным в 2017 г., наличие болевого синдрома является прогностическинеблагоприятным фактором, особенно при наличии более 2 баллов по шкалекраткой оценки боли (Brief Pain Inventory – BPI) [33]. К сожалению, ввидуректроспективности исследования не было возможности проводить оценку боли упациентов ни по опроснику BPI, ни по визуальной аналоговой шкале.Влитературемноговниманияуделеновопросудлительностипредшествующей гормональной терапии, как одному из важнейших факторовпрогноза ответа на проводимое лечение и факторов, влияющих на ОВ.
В частиработ показана прогностическая значимость рубежа в 12 месяцев, как фактора ОВи предиктора ответа на дальнейшую гормональную терапию 2 линии, некоторыеработы демонстрировали, что длительность предшествующей гормональнойтерапии более 24 месяцев ассоциирована с улучшением ОВ, в части работподобной границей, влияющей на общую выживаемость, являлась граница в 36месяцев предшествующей гормональной терапии [3; 33; 78; 140].В работе Ким в 2015 г. было показано, что длительность гормональнойтерапии более 35 месяцев не влияет на увеличение ОВ [68].
В работе Гиацинти в2017 г. было показано, что длительность гормональной терапии менее 13 месяцевпри применении абиратерона не влияет на ОВ, в то время как длительностьтерапии менее 28 месяцев при применении абиратерона достоверно снижаетобщую выживаемость [50]. В результате нашей работы было получено, что95длительность гормональной терапии менее 18 месяцев ассоциирована суменьшениеммедианыобщейвыживаемости(23,3месяца),приэтомдлительность терапии более 18 месяцев достоверно увеличивает медиану общейвыживаемости(29,4месяцев)(p=0,0001).Однакоприболееглубокомрассмотрении анализ показывает (рисунок 12), что отсутствует достоверноеразличие в общей выживаемости между группами больных, отвечавшими натерапию от 18 до 36 месяцев (27,4 месяца) и пациентами, отвечавшими нагормональную терапию более 36 месяцев (29,4 месяца). (p>0,05).
Таким образом,для оценки влияния предшествующей гормональной терапии на ОВ необходимодальнейшее проведение крупных рандомизированных исследований.В нашем исследовании не было выявлено достоверно значимого влиянияуровня ПСА на момент установления диагноза на общую выживаемость, однакобыло получено, что уровень ПСА на момент установления кастрационнойрефрактерности выше 30 нг/мл ассоциирован с ухудшением ОВ (29,4 месяца приПСА менее 30 нг/мл против 26,3 месяцев, р=0,04). По данным исследованияMSKCC повышенный уровень ПСА ассоциирован с ухудшением прогноза [120],по данным исследования, проведенного в институте Дана-Фарбер, высокийуровень ПСА в сочетании с наличием костных метастазов и нормальнымзначением ЩФ, напротив приводит к увеличению общей выживаемости [144]. Уданных различий может быть два противоположных объяснения: с однойстороны, высокий уровень ПСА может быть обусловлен большим объемомопухолевого поражения, высокой активностью онкологического процесса, чтонегативно скажется на ОВ.
С другой стороны, известно, что наиболеенеблагоприятныеформыракапредстательнойжелезы,например,нейроэндокринный [56], протекают на фоне нормальных значений ПСА, ипоэтому высокий уровень ПСА может свидетельствовать о большом количествеандрогензависимых клеток, хорошо отвечающих на гормональные манипуляции.При оценке ПСА-ответа нами было получено, что снижение ПСА на 50% иболее ассоциировано с увеличением ОВ (во время терапии 1 линии на 50% иболее общая выживаемость составила 31,6 месяцев против 27,1 месяца (p=0,05),96для терапии 2 линии ОВ составила 33,85 месяцев при ПСА-ответе более 50%против 26,2 месяца при ПСА-ответе менее 50% (p=0,01).
При изучении данныхзарубежных источников было выявлено, что отсутствие ПСА-ответа являетсяфактором неблагоприятного прогноза, при этом кроме реперных точек 50% и 90%в литературе встречались еще и 25%, и 30%.В 1997 г. Лин опубликовал данные о том, что фактор снижения ПСАменее чем на 30% более важен фактора снижения ПСА менее чем на 50% приоценке влияния на ОВ [75]. При анализе результатов исследований SWOG 9906 и TAX327, было выявлено, что снижение ПСА менее чем на 30% в первые 3месяца лечения ассоциировано с ухудшением прогноза, хотя сами авторыисследования TAX327, отмечают, что уровень ПСА и его снижение являетсядостаточносуррогатныммаркероминеможетслужитьосновныминструментом оценки эффективности терапии в отличие от показателя ОВ [18;94].
Данные Накабаяши, опубликованные в 2013 г., также свидетельствуют отом, что при снижении ПСА менее чем на 25% вне зависимости от видатерапии ассоциировано с ухудшением прогноза [85], в то время как данныеХалаби, полученные в 2013 г., свидетельствуют о том, что снижение уровняПСА во время терапии 2 линии не оказывает достоверно значимого влияния наОВ [55]. Столь существенные различия в выводах могут быть обусловлены, впервую очередь, большим разбросом уровня ПСА на разных этапах лечения, атакже различной степенью ответа одного и того же пациента на лекарственнуютерапию[49]. Согласно японскому исследованию Мадсубары, опубликованномув 2016 г., отсутствие немедленного ПСА-ответа, в том числе проявляющегося ввиде вспышки ПСА (прирост уровня ПСА в начале лечения) не ассоциированос ухудшением ОВ [138].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
