Диссертация (1140309), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Внашем исследовании при снижении ПСА на фоне терапии 1 линии на 50% и болееобщая выживаемость составила 31,6 месяцев, при снижении менее чем на 50% –27,1 месяца (p=0,05). При снижении ПСА на фоне терапии 2 линии на 50% иболее общая выживаемость составила 33,85 месяцев, при снижении менее чем на50% - 26,2 месяца (p=0,01).При оценке надиров, достигнутых во время различной терапии было выявлено,что среднее значение надира, достигнутого на фоне гормональной терапии до развитиякастрационной рефрактерности, не влияет на общую выживаемость, в то время как приснижении ПСА ниже 28 нг/мл на фоне терапии 1 линии общая выживаемостьсоставляет 31,38 месяц, при более высоких цифрах достоверно ниже и составляет 25,387месяца (p<0,05).
Снижение уровня ПСА на фоне терапии 2 линии ниже 60 нг/млдостоверно ассоциировано с улучшением общей выживаемости (p=<0,01). Общаявыживаемости при снижении ПСА менее 60 нг/мл равна 31,4 месяцам, в то время какпри более высоких цифрах ПСА общая выживаемость равна 24,8 месяцам.Таким образом, при однофакторном анализе показателей, влияющих наобщую выживаемость, нами были выявлены следующие факторы неблагоприятногопрогноза при мКРРПЖ: наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы;статус по ECOG 1-2; выраженный болевой синдром (требующий назначениянаркотическиханальгетиков);длительностьпредшествующейгормональнойтерапии менее 18 месяцев; снижение уровня гемоглобина ниже нормы(выраженное ухудшение ОВ при гемоглобине менее 110 г/л); повышение ЩФвыше 1,5 ВГН (180 Ед/л) перед лечением и повышение уровня ЩФ во времялечения выше нормы (выше 120 Ед/л); повышение уровня ЛДГ более 2ВГН (более500 Ед/л); уровень ПСА на момент установления кастрационной рефрактерностивыше 30 нг/мл; уровень ПСА перед началом терапии 2 линии выше 90 нг/мл; надирПСА на фоне терапии 1 и 2 линии выше 28 нг/мл и 60 нг/мл соответственно.При проведении многофакторного анализа наибольшую прогностическуюзначимость показало повышение уровня ЛДГ выше 2ВГН (более 500 Ед/л), атакже уровень ПСА при установлении кастрационной резистентности выше 30нг/мл, повышение уровня ЩФ выше нормы во время лечения, наличие метастазовв регионарные лимфоузлы.
В табл. 18 представлено влияние факторов приоднофакторном и многофакторном анализах.Таблица 18 – Влияние различных факторов на общую выживаемость больных(однофакторный и многофакторный анализ Cox)Факторы рискаОднофакторный анализ Многофакторный анализ Многофакторныйкритерий рОР95%ДИОР95%ДИЛДГ > 500 Ед/л26,98,643-83,749 12,53,563 - 43,923р<0,001ПСАкр ≥ 30 нг/мл1,5680,993-2,4762,4111,349-4,307р<0,0031,81,044-3,1032,3741,297-4,345р<0,05Повышение ЩФ вышенормы во время лечения88Оценивая факторы, влияющие на выживаемость при разных схемах лечения,нами было установлено, что общая выживаемость достоверно не различалась приразличных схемах лечения в зависимости от таких факторов, как возраст, стадияпроцесса не более T2N1M0, наличие болевого синдрома, у пациентов со статусом пошкале ECOG 0 и нормальными лабораторными показателями (гемоглобин, ЩФ,ЛДГ), а также при уровне ПСА менее 30 нг/мл на момент установлениякастрационной рефрактерности.Также нами была проанализирована ОВ в зависимости от схемы терапии ибыло выявлено, что у пациентов, отвечавших на гормональную терапию менее 18месяцев, отсутствуют достоверные различия (p>0,05) в общей выживаемости взависимости от схемы лечения.
Для пациентов, получавших терапию по схемедоцетаксел-абиратерон, общая выживаемость после установки кастрационнойрефрактерности составила 22,3 месяцев, а для пациентов, получивших терапию посхеме абиратерон-доцетаксел, – 22,4 месяцев. На рис. 28 представлено влияние схемытерапии на ОВ для пациентов, отвечавших на предшествующую ГТ менее 18 месяцев.Рисунок 28 – Общая выживаемость у пациентов, отвечавших на ГТменее 18 месяцев, в зависимости от схемы леченияПри анализе общей выживаемости пациентов, отвечавших на гормональнуютерапию более 18 месяцев, было выявлено увеличение общей выживаемости дляпациентов, получавших терапию по схеме доцетаксел-абиратерон (p=0,04). Общая89выживаемость для пациентов, получавших терапию по схеме доцетаксел-абиратерон,составила 30,4 месяца, а общая выживаемость после терапии абиратерон-доцетакселсоставила 26,3 месяца.
На рис. 29 показано влияние схемы терапии на ОВ дляпациентов, отвечавших на предшествующую ГТ более 18 месяцев.Рисунок 29 – Общая выживаемость у пациентов, отвечавших на ГТболее 18 месяцев, в зависимости от схемы леченияТаким образом, для пациентов, отвечавших на гормональную терапиюменее 18 месяцев со стадией процесса не более T2N1M0, нормальнымилабораторными показателями и статусом по шкале ECOG и имеющих болевойсиндром, может быть рекомендована как схема доцетаксел-абиратерон, так исхема абиратерон-доцетаксел.4.1.2 Факторы выживаемости без прогрессированияпри различных схемах терапииПри оценке факторов, влияющих на выживаемость без прогрессирования,показатели были разбиты на оцениваемые до начала терапии и оцениваемые впроцессе терапии.Достоверно (р<0,05) на выживаемость без прогрессирования влиялиследующие факторы до начала терапии: наличие метастазов в регионарныелимфоузлы, статус по шкале ECOG 1-2, длительность гормональной терапии90менее 18 месяцев, ПСА на момент установления кастрационной рефрактерностименее 30 нг/мл, уровень гемоглобина менее 110 г/л, уровень ЩФ и ЛДГ вышеверхней границы нормы.Во время лечения на улучшение выживаемости без прогрессированиявлияло снижение ПСА на 50% и более во время терапии 1 и 2 линии, ПСА передтерапией 2 линии менее 90 нг/мл, надир на фоне терапии 1 линии менее 28 нг/мл,на фоне терапии 2 линии – менее 60 нг/мл.При оценке факторов выживаемости при терапии по схеме доцетакселабиратерон было выявлено, что существенное влияние в виде уменьшения времени допрогрессирования оказывали такие факторы перед началом лечения, как статус пошкале ECOG 1-2, длительность гормональной терапии менее 18 месяцев, уровеньгемоглобина менее 110 г/л, повышение ЩФ выше 1,5 ВГН.
Факторами,оцениваемыми во время лечения и уменьшающими время до прогрессирования,являлись снижение ПСА менее чем на 50% во время терапии 1 и 2 линии, ПСА передтерапией 2 линии больше 90 нг/мл, надир на фоне терапии 2 линии – менее 60 нг/мл.При оценке факторов выживаемости при терапии по схеме абиратерондоцетаксел было выявлено, что существенное влияние в виде уменьшениявремени до прогрессирования оказывали такие факторы перед началом лечения,как ПСА на момент установления кастрационной рефрактерности более 30 нг/мл,уровень гемоглобина менее 110 г/л, повышение ЩФ и ЛДГ выше нормы.Факторами, оцениваемыми во время лечения и уменьшающими время допрогрессирования, являлись снижение ПСА менее чем на 50% во время терапии 1и 2 линии, ПСА перед терапией 2 линии больше 90 нг/мл, надир на фоне терапии1 линии менее 28 нг/мл, на фоне терапии 2 линии – менее 60 нг/мл.Таким образом, нами было отмечено, что применение схемы доцетакселабиратерон повышает время до прогрессирования заболевания и увеличиваетобщую выживаемость в сравнении со схемой абиратерон-доцетаксел.
Однако, присочетании определенных факторов эти схемы могут быть равноэффективны иприменяться у определенных групп пациентов.91ЗАКЛЮЧЕНИЕВ результате анализа 83 историй болезни нами была получена сопоставимаяс данными, представленными в зарубежных источниках, эффективность ибезопасность терапии на основе доцетаксела и абиратерона [97; 130]. Среднийвозраст больных мКРРПЖ составил 70,9 ± 1,6 (48–83) года.
Средняя длительностьответа на кастрационную терапию с момента установления диагноза ракапростаты до развития кастрационной рефрактерности составила 43,8 ± 7,8 (2–147)месяца, что соотносится с данными мировой литературы [36; 39; 74; 103; 146].Основным режимом кастрационной терапии являлась максимальная андрогеннаяблокада, применявшаяся у 64 больных (75,9%). Средняя продолжительностьжизни больных мКРРПЖ от даты установления диагноза составила 81 месяц,средняя продолжительность жизни больных мКРРПЖ от даты регистрациикастрационной резистентности составила 29,3 ± 2,6 (11–62) месяцев.
Средняяпродолжительность жизни больных мКРРПЖ от даты начала терапии мКРРПЖсоставила 25,2 ± 2,3 (8,1–60,9) месяца. Локализацией отдаленных метастазовслужили кости скелета у 61 больного (73,5%), лишь у двоих были выявленыотдаленные метастазы в нерегионарные лимфоузлы. Учитывая локализациюметастазов, основными жалобами пациентов являлись боль в костях и общаяслабость.Основным видом ответа на проводимое лечение являлась стабилизацияопухолевого процесса у 70,8-80,5% пациентов, у 14,6-21,4% отмечался частичныйответ, полного ответа не было зарегистрировано, до 10% пациентов отвечало натерапиюрадиологическимпрогрессированием.Клиническийответнапроводимую терапию проявлялся в виде уменьшения или исчезновения болевогосиндрома, что было зафиксировано примерно у половины пациентов в каждойгруппе. У 7-10% пациентов отмечено улучшение статуса по шкале ECOG.Основной причиной прекращения лечения вне зависимости от схемыявлялось клиническое и радиологическое прогрессирование (примерно 75%больных).
Каждый четвертый больной прекращал терапию в связи с повышениемуровняПСАбезрегистрацииклиническогоилирадиологического92прогрессирования. До 10% пациентов, получавших доцетаксел, прекращалитерапию ввиду развития побочных эффектов, отмены терапии абиратероном поэтой причине зарегистрировано не было.На фоне лечения доцетакселом основным и наиболее грозным побочныхэффектом являлась миелотоксичность, развившаяся у четверти больных.Нейтропения 3–4 степени у половины больных проявлялась в виде фебрильной. Уодного пациента на фоне фебрильной нейтропении развилась пневмония.Наиболее грозными негематологическими побочными эффектами терапииявлялась гепатотоксичность (9,6%) и кардиотоксичность (3,6%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
