Диссертация (1140309), страница 14
Текст из файла (страница 14)
По нашим данным, отсутствиеболевого синдрома является предиктором повышения ОВ, в то время как наличиевыраженногоболевогосиндрома,требующегоприеманаркотическиханальгетиков, достоверно ассоциировано с ухудшением прогноза и снижениемпоказателей ОВ. Таким образом, медиана ОВ для пациентов без болевогосиндрома составляет 29,4 месяца, для пациентов с умеренной симптоматикой –27,4 месяца, для пациентов с выраженным болевым синдромом – 23,3 месяца(p=0,01). На рис. 18 представлена ОВ в зависимости от выраженности болевогосиндрома.78Рисунок 18 – ОВ в зависимости от выраженности болевого синдромаДлительность предшествующей гормональной терапии. По даннымлитературы известно, что длительность гормональной терапии менее 12 месяцевассоциирована с худшим прогнозом по общей выживаемости.
Учитывая то, чтокастрационная рефрактерность зачастую развивается через 12-36 месяцев, намибыло принято решение уточнить, есть ли в этом временном промежутке репернаяточка, относительно которой может также строиться прогноз по общейвыживаемости. При анализе наших данных было выявлено, что длительностьгормональной терапии менее 18 месяцев ассоциирована с уменьшением медианыобщей выживаемости (23,3 месяца), при этом длительность терапии более 18месяцев достоверно увеличивает медиану общей выживаемости (29,4 месяцев)(p=0,0001). На рис. 19 показана зависимость общей выживаемости отдлительности предшествующей гормональной терапии менее 18 месяцев и более18 месяцев.79Рисунок 19 – ОВ в зависимости от длительности гормональной терапииОднако при более глубоком рассмотрении анализ показывает (рис.
20), чтоотсутствует достоверное различие в общей выживаемости между группами больных,отвечавшими на терапию от 18 до 36 месяцев (27,4 месяца) и пациентами,отвечавшими на гормональную терапию более 36 месяцев (29,4 месяца). (p>0,05).Рисунок 20 – ОВ в зависимости от длительности гормональной терапии(менее 18 месяцев, 18-36 месяцев, более 36 месяцев)80Далее представлены клинические примеры различной эффективности терапиипри длительности предшествующей гормональной терапии менее 18 месяцев иболее 18 месяцев.Пациент Д., 61 г., в апреле 2014 г.
при уровне ПСА 69 нг/млверифицирован рак предстательной железы T3N0M1b 4+4=8 баллов поГлисону. С апреля 2014 г. по сентябрь 2015 г. проводилась гормональнаятерапия по схеме МАБ (агонисты ЛГРГ совместно с антиандрогенами), нафоне чего достигнут надир ПСА 1,6 нг/мл (длительность гормональнойтерапии 17,3 месяца). В сентябре 2015 г. диагностирована кастрационнаярефрактерность при уровне ПСА 13,06 нг/мл. Принято решение опроведении терапии абиратероном в дозировке 1000 мг/сутки. На фонепроводимой терапии отмечено снижение ПСА до 6,7 нг/мл, терапиюпереносил удовлетворительно, побочных эффектов не отмечалось. Воктябре 2016 г. терапия отменена в связи с изолированным ростом ПСА до42,5 нг/мл.
От предложенной химиотерапии пациент отказывался вплоть додекабря 2016 г., когда появилась выраженная слабость, отрицательнаядинамика по данным остеосцинтиграфии (появление 4 новых очагов).Уровень ПСА на момент начала химиотерапии доцетакселом 75 мг/м 2 1 разв 21 день составил 171 нг/мл. На фоне проводимого лечения отмечаласьтошнота, нейтропения 1ст, уровень ПСА снизился до 34,5 нг/мл. На моментокончания исследования пациент жив и получает терапию. Длительностьтерапиисоставила17,1месяцев.Длительностьжизнибольногоотустановления кастрационной рефрактерности до контрольного осмотрасоставила 18,2 месяца.Пациент К., 80 лет, в январе 2013 г.
на фоне уровня ПСА 26 нг/млверифицирован рак предстательной железы T3N0M1b 4+5=9 баллов поГлисону. С января 2013 г. по июль 2014 г. проводилась гормональнаятерапия по схеме МАБ (агонисты ЛГРГ совместно с антиандрогенами), нафоне чего достигнут надир ПСА 3,44 нг/мл (длительность гормональнойтерапии 18,2 месяца). В июле 2014 г.
диагностирована кастрационная81рефрактерность при уровне ПСА 26,2 нг/мл. Принято решение о проведениитерапии абиратероном в дозировке 1000 мг/сутки, на фоне чего ПСАснизился до 6,2 нг/мл. Побочных эффектов во время лечения не отмечал. Всвязи с ростом ПСА до 40 нг/мл в марте 2016 г. абиратерон отменен.
Вавгусте 2016 г. начата терапия доцетакселом 75 мг/м 2 1 раз в 21 день. Нафоне терапии отмечалась тошнота, рвота, гепатотоксичность 1 степени,анемия 1 степени, тромбоцитопения 1 степени, слабость. Надир ПСА нафонехимиотерапиисоставил32,8нг/мл.Намоментокончанияисследования пациент жив и получает терапию. Длительность терапиисоставила 21,3 месяца, длительность жизни больного от установлениякастрационной рефрактерности до контрольного осмотра составила 28,4месяца.Лабораторные показатели.
При анализе данных пациентов быловыявлено, что такие лабораторные показатели, как уровень гемоглобина,(ЩФ), (ЛДГ), а также ПСА на различных этапах лечения оказывали влияниена общую выживаемость.При оценке уровня гемоглобина до начала лечения было выявлено,чтосреднеезначениегемоглобинасоставляло128г/л,приэтомотносительно этого уровня разницы в общей выживаемости отмечено небыло (медиана ОВ 28,5 месяцев при гемоглобине больше 128 г/л, 27,4месяца при гемоглобине менее 128 г/л). Однако при оценке влияниягемоглобина выше нижней границы нормы, то есть выше 120 г/л, медианаобщей выживаемости достоверно улучшалась и составляла 29,4 месяца,тогдакакприуровнегемоглобинаниже120г/лмедианаобщейвыживаемости снижалась до 24,4 месяцев (p=0,02). На рис. 21 показановлияние уровня гемоглобина на ОВ.82Рисунок 21 – ОВ в зависимости от уровня гемоглобина относительно нижнейграницы нормыПри дальнейшем снижении уровня гемоглобина до 110 г/л отмечено, что убольных с гемоглобином выше 110 г/л медиана общей выживаемости составила29,4 месяца, а при гемоглобине ниже 110 г/л медиана общей выживаемостиснижается до 16,3 мес (p=<0,001), что показано на рис.
22.Рисунок 22 – ОВ в зависимости от уровня гемоглобина относительно уровня 110 г/л83Принципиальной разницы в общей выживаемости при уровне гемоглобина ниже100 г/л и выше 100 г/л в сравнении с группой более/менее 110 г/л получено не было.Средний уровень ЩФ перед началом лечения составил 145,2 Ед/л, в товремя как средний уровень максимального значения ЩФ за все времялечения составил 305,6 Ед/л. При оценке уровня ЩФ было выявлено, чтоповышение ее уровня выше верхней границы нормы (ВГН) имеет тенденциюк уменьшению показателей общей выживаемости (медиана ОВ 29,4 месяцевпри ЩФ менее 120 Ед/л и 24,4 месяца при ЩФ выше 120 Ед/л).
Дальнейшееизучение показало, что повышение ЩФ свыше 1,5 относительно верхнейграницы нормы (ВГН) достоверно (p=0,0001) ассоциировано с уменьшениеобщей выживаемости (17,3 месяца против 26,3 месяцев), что отражено нарис. 23.Рисунок 23 – ОВ в зависимости от уровня ЩФ относительно 1,5 ВГНПри оценке максимального повышения уровня ЩФ за все время лечениябыло выявлено, что повышение ЩФ выше нормы во время лечения достоверноснижает медиану общей выживаемости 26,3 месяца против 29,4 месяцев84(p=0,04).Данноеутверждениеникоимобразомнепротиворечитвышесказанному о наличии тенденции к влиянию повышения уровня ЩФ вышеВГН. Вероятнее всего, влияние максимального уровня ЩФ выше ВГН за времялечения обусловлено тем фактом, что продолжающееся увеличение уровня ЩФна фоне адекватно проводимой терапии говорит о высокой активностионкологического процесса, что приводит к снижению показателей общейвыживаемости.
На рис. 24 показано влияние повышенного относительно нормыуровня ЩФ на ОВ.Рисунок 24 – ОВ в зависимости от уровня максимального уровня ЩФ,достигнутого за время лечения, относительно ВГНПри оценке уровня ЛДГ было выявлено, что средний уровень ЛДГ до началалечения составил 277,8 (151,7–955,4 Ед/л), в то время как средний уровеньмаксимального значения ЛДГ на фоне лечения составил 455,2 (176,3–2888,24 Ед/л).При оценке общей выживаемости в зависимости от уровня ЛДГ нами былоустановлено, что повышение уровня ЛДГ до начала лечения выше 500 Ед/л (2 ВГН)ассоциировано с резким ухудшением общей выживаемости (медиана ОВ 28,5месяцев для больных со значением ЛДГ менее 500 ЕД/л и 12,2 месяца – при85повышении ЛДГ более 2 норм). На рис.
25 показано влияние двукратногоповышения уровня ЛДГ относительно нормы перед началом терапии на ОВ.Рисунок 25 – ОВ в зависимости от уровня ЛДГПри оценке исходного уровня ПСА было отмечено, что данный фактор неоказывает влияния на общую выживаемость. Однако при анализе уровня ПСА намомент установки кастрационной рефрактерности было отмечено, что уровень ПСАменее 30 нг/мл достоверно ассоциирован с улучшением общей выживаемости (медианаОВ 29,4 месяца против 26,3 месяцев, р=0,04), что продемонстрировано на рис. 26.Рисунок 26 – ОВ в зависимости от уровня ПСА на момент установкикастрационной рефрактерности86При оценке влияния уровня ПСА перед началом терапии 2 линии быловыявлено, что при уровне ПСА менее 90 нг/мл медиана ОВ достоверно повышаетсяи составляет 29,4 месяца, в то время как при начале терапии 2 линии на фоне ПСАболее 90 нг/мл медиана ОВ составляет 24,4 месяца, что отражено на рис. 27.Рисунок 27 – ОВ в зависимости от уровня ПСА на момент установкикастрационной рефрактерностиПо данным литературных источников установлено, что снижение ПСА на50% от исходного уровня достоверно увеличивает общую выживаемость.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
