Диссертация (1140309), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Причину отмены терапии у 1 пациента (1,2%) установить неудалось ввиду ретроспективности исследования и смерти пациента на моментвключения его в исследование. При применении абиратерона ацетата случаевотмены терапии ввиду развития неприемлемой токсичности отмечено не было.69Далее представлен клинический пример отмены химиотерапии на основедоцетаксела в связи с развитием выраженных побочных явлений.Пациент К., 66 лет, в июле 2009 г. верифицирован рак предстательной железыT3N0M1b 4+5=9 баллов по Глисону при уровне ПСА 723,9 нг/мл.
С июля 2009 г. пооктябрь 2012 г. проводилась гормональная терапия по схеме МАБ (агонисты ЛГРГсовместно с антиандрогенами), на фоне чего достигнут надир ПСА 1,07 нг/мл. Воктябре 2012 г. диагностирована кастрационная рефрактерность при уровне ПСА 9,3нг/мл. Принято решение о проведении терапии первой линии доцетакселом вдозировке 75 мг/м2 1 раз в 21 день. В течение 5 лет до начала химиотерапии пациентстрадал ишемической болезнью сердца, в связи с чем принимал ацетилсалициловуюкислоту 100 мг/сутки совместно с аторвастатином 20 мг/сутки.
На фоне первоговведениядоцетакселаотметилпоявлениедавящихболейзагрудиной,сопровождавшихся снижением сегмента ST по данным ЭКГ, купированных нитроспреем. Данное состояние исходно не было ассоциировано с проведениемхимиотерапии. На фоне второго введения отмечена аналогичная симптоматика,также купированная нитро-спреем, к терапии добавлен бисопролол 5 мг. На фоне 3введения вновь эпизод стенокардии, купированный нитро-спреем, доза бисопрололаувеличена до 10 мг.
На фоне 4 введения повторный эпизод стенокардии, терапиядоцетакселом прекращена. Пациент вернулся к приему ацетилсалициловой кислотыи аторвастатина. В сентябре 2013 г. начата терапия абиратероном ацетатом, на фонечего кардиотоксических эффектов отмечено не было.Таким образом, анализ полученных результатов показал, что терапияабиратероном и доцетакселом характеризуется хорошей переносимостью принизкой частоте развития побочных эффектов, требующих прекращения терапии.Сопутствующие заболевания и состояния, такие как сахарный диабет, бронхиальнаяастма, вирусный гепатит С, сердечно-сосудистые заболевания, единственнаяфункционирующая почка не оказывают достоверного влияния на частоту и тяжестьнежелательных явлений на фоне терапии.
Основным токсическим эффектом на фонетерапии является развитие нейтропении, в том числе фебрильной. Достовернойразницывчастотеразвитиянежелательныхявленийвзависимостипоследовательности назначения препаратов выявлено не было (p>0,05).от70ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МКРРПЖНа 01.03.2017 года умерло 40 из 83 пациентов (48,2%): от прогрессированияосновного заболевания – 38 из 40 (95 %), от других причин, не связанных с РПЖ, 2из 40 больных (5%) мКРРПЖ. Не было зарегистрировано случаев смерти на фонеразвившихся во время лечения осложнений.
Учитывая диссеминированный характерзаболевания у всех пациентов, среднее время от окончания лечения до смертисоставило 2,1 ± 0,5 (1,0–11,2) месяцев, медиана – 1,0 месяц. У 17 из 39 больных(43,6%), умерших на момент окончания исследования, смерть наступила в моментпроведения терапии 2 линии.При анализе данных установлено, что отсутствуют достоверно значимыеразличия в показателях общей двухлетней выживаемости для обеих схем. 73,2%пациентов, получавших терапию по схеме доцетаксел-абиратерон были живы после2 лет наблюдения, в то время как рубеж в 2 года перешло 69% пациентов,получавших терапию по схеме абиратерон-доцетаксел.
При оценке 3-летнейвыживаемости было получена достоверная разница в пользу схемы доцетакселабиратерон, т.к. через 3 года наблюдения 29,3% больных оставались живы. Длясхемы абиратерон-доцетаксел аналогичный показатель был практически в 2 разаменьше и составил всего 16,7%. Показатели 5-летней выживаемости не оценивалисьиз-за того, что первый пациент, получавший схему абиратерон-доцетаксел, началлечение только в сентябре 2013 г. Медиана общей выживаемости (ОВ) больных,получавших терапию по схеме доцетаксел-абиратерон, была достоверно выше исоставила 30,4 месяца против 26,3 месяцев при схеме абиратерон-доцетаксел.Среднее значение ОВ при схеме доцетаксел-абиратерон составило 32 месяца, длясхемы абиратерон-доцетаксел – 27 месяцев (p=0,01).
ОВ больных мКРРПЖ приразличных последовательностях лекарственного лечения представлена в табл. 16.Таблица 16 – ОВ в зависимости от схемы леченияСхема леченияДоцетакселАбиратерон (n=41)АбиратеронДоцетаксел (n=42)2-летняя ОВ, %3-летняя ОВ, %Медиана ОВСредняя ОВ73,2%29,3%30,4 месяца32,0 месяца69,0%16,7%26,3 месяцев27,0 месяца71На рис. 10 представлены кривые выживаемости пациентов в зависимости отсхемы лечения.Рисунок 10 – ОВ больных в зависимости от схемы лечения4.1 Факторы прогноза при мКРРПЖ4.1.1 Факторы прогноза ОВ больных мКРРПЖНами была проведена оценка различных факторов на ОВ больных с мКРРПЖнезависимо от вида лечения. В оценку включались такие параметры, как возраст,распространенность заболевания, балл по Глисону, состояние больного по шкалеECOG, наличие и выраженность болевого синдрома, длительность предшествующейгормональной терапии, уровень гемоглобина, ЩФ, ЛДГ, ПСА на различных этапахлечения и степень его снижения на фоне терапии.Возраст.
Статистически достоверных различий в показателях ОВ междубольными различных возрастных групп не выявлено. Показатели однолетнейвыживаемости достоверно не различаются среди групп пациентов, а для группмоложе 65 лет и старше 75 лет равняются 100 процентам. Смерть пациента в первыйгод наблюдения в возрастной группе 65–74 года обусловлена исходно плохимобщесоматическим статусом, а также выраженной диссеминацией опухолевого72процесса. Показатели двухлетней выживаемости более разительно различаются,особенно между возрастными группами моложе 65 и старше 75 лет (82,4% и 66,7%соответственно).
Показатели 3-хлетней выживаемости резко снижаются для группымоложе 65 и группы старше 75 лет (5,9% и 15,2%). В группе пациентов от 65 до 74лет показатели двух- и трехлетней выживаемости составляют 72,7% и 39,4%соответственно, не демонстрируя столь выраженного снижения. При этом медианаобщей выживаемости практически не различается для пациентов моложе 65 лет(27,4 месяца) и пациентов старше 75 лет (27,3 месяца). Медиана ОВ для группыпациентов от 65 до 74 лет незначительно выше и составляет 29,4 месяца, однакоданное различие статистически незначимо (p>0,05). Общая выживаемость больных взависимости от возраста представлена в табл. 17 и на рис.
11.Таблица 17 – ОВ больных мКРРПЖ в зависимости от возрастаВозрастКоличество1-летняя ОВ,2-летняя ОВ,3-летняяМедиана ОВ,больных%%ОВ, %месяцы< 65 лет17100 (17)82,4 (14)5,9 (1)27,465-74 лет3397,0 (32)72,7 (24)39,4 (13)29,4≥ 75 лет33100,0 (33)66,7 (22)15,2 (5)27,3Рисунок 11 – ОВ больных в зависимости от возраста73Степень распространенности заболевания. При оценке стадии T быловыявлено, что имеется тенденция (p=0,07) к уменьшению ОВ при повышениистадии Т с 2 до 4, медиана ОВ для пациентов со стадией 2 составила 42,6месяца, для пациентов с 3 стадией 27,4 месяца, для пациентов с 4 стадией –26,3 месяца.
Вероятнее всего, данные различия в выживаемости обусловленыпреобладанием в выборке пациентов с 3 и 4 стадией (78,9%) и малым числомпациентов со второй стадией, что неизбежно приводит к большой вероятностистатистической ошибки. На рис. 12 представлена ОВ в зависимости от стадиизаболевания.Рисунок 12 – ОВ больных мКРРПЖ в зависимости от стадии заболеванияПри оценке распространенности процесса было выявлено, что наличиеметастазовврегионарныхлимфатическихузлах,подтвержденноепорезультатам визуализирующих методов, достоверно снижает ОВ (медиана 25,3месяца против 29,4 месяцев для пациентов без метастазов в лимфатическиеузлы, p=0,02). На рис.
13 показано влияние метастатического поражениялимфатических узлов на ОВ.74Рисунок 13 – ОВ в зависимости от наличия метастатического поражениялимфатических узловПри оценке влияния костных метастазов на ОВ не было выявленостатистически достоверных различий между пациентами с костными метастазамии без них (29,5 месяцев против 29,3 месяцев соответственно, p >0,05). На рис.
14представлена ОВ больных в зависимости от наличия костных метастазов.Рисунок 14 – ОВ в зависимости от наличия метастатического поражения костейскелета75При оценке влияния наличия метастазов в другие органы и нерегионарныелимфатические узлы на общую выживаемость не было выявлено значимыхразличий в медиане выживаемости для пациентов с наличием метастатическогопоражения других органов и без него (29,4 месяца против 27,4 месяцев).Вероятнее всего, полученные нами данные обусловлены малым числомнаблюдений за пациентами с висцеральными метастазами (15,6%).
На рис. 15представлена ОВ больных в зависимости от наличия отдаленных метастазов внерегионарные лимфоузлы и другие органы.Рисунок 15 – ОВ в зависимости от наличия отдаленных метастазовв нерегионарные лимфоузлы и другие органыБалл по Глисону. Нами не было получено достоверных различий в общейвыживаемости в зависимости от степени дифференцировки опухоли по Глисону. Дляпациентов с суммой Глисона < 8 и ≥ 8 баллов медиана ОВ составила 29,4 и 26,3 месяца,соответственно (p>0,05).
На рис. 16 отражена зависимость ОВ от степенидифференцировки опухоли по Глисону.76Рисунок 16 – ОВ в зависимости от степени дифференцировки опухолиКлинические проявления заболевания на момент установления диагнозамКРРПЖ.Статус по ECOG. Нами было выявлено, что имеется достоверная(p<0,0001) взаимосвязь общей выживаемости со статусом больного поECOG.
При статусе ECOG, равном 0, медиана общей выживаемостисоставила 33,5 месяца, в то время как при статусе ECOG, равном 1,снизилась до 27,4 месяцев. Медиана общей выживаемости для пациентов состатусом 2 по шкале ECOG составляет 20,3 месяца. На рис. 17 показаназависимость ОВ от статуса больного по шкале ECOG.77Рисунок 17 – ОВ в зависимости от статуса больного по шкале ECOGБолевой синдром. Имеется достоверная зависимость показателей ОВ отналичия и выраженности болевого синдрома.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
