Диссертация (1140309), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Применялась у 42больных.1) Абиратерон ацетат 1000 мг/сут. внутрь + преднизолон 10 мг/сут.внутрь ежедневно курсом 30 дней.54Средняя продолжительность лечения абиратероном составила 12,2 ± 2,48 (3–32) месяцев, медиана - 8,6 месяцев. Среднее значение максимального сниженияуровня ПСА при терапии абиратероном составило 61,7 ± 7,2% (13–99). Снижениеуровня ПСА ≥ 50% отмечено у 23 из 42 больных (54,6%), при этом среднееколичество курсов терапии при наличии ПСА-ответа составило – 13,1 ± 2,3 (4–32),при отсутствии ПСА-ответа – 12,3 ± 4,2 (9–22).2) Доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно в 1 день + преднизолон 5 мг/сут.внутрь 2 раза ежедневно, курсом каждый 21 день.Средняяпродолжительностьлечениядоцетакселомсоставила6,1месяцев, медиана – 6,0 месяцев, среднее число курсов терапии – 8,6 ± 1,02 (1–28).
Среднее значение максимального снижения уровня ПСА при терапиидоцетакселом составило 26,2 ± 9,2% (0–89). Снижение уровня ПСА ≥ 50%отмечено у 12 из 42 больных (28,5%), при этом среднее количество курсовтерапии при наличии ПСА-ответа составило – 8,46 ± 2,6 (1–28), при отсутствииПСА-ответа – 6,6 ± 4,8 (4–16).Среднее время до прогрессирования для доцетаксела составило:– до ПСА-прогрессирования при применении в первую очередь – 6,9месяцев;– до ПСА-прогрессирования при применении во вторую очередь – 4,5месяцев;– до радиологического прогрессирования в первую очередь – 5,8 месяцев;– до радиологического прогрессирования во вторую очередь – 6,2 месяца;– до клинического прогрессирования в первую очередь – 6,3 месяцев;– до клинического прогрессирования во вторую очередь – 7,8 месяцев;Четыре пациента (9,71%), получавшие доцетаксел в качестве терапиипервой линии, прекратили прием препарата из-за развития чрезмернойтоксичности.
Четыре пациента (9,52%), применявших препарат в качестветерапии второй линии, также отменили прием препарата из-за чрезмернойтоксичности, при этом:55– при применении препарата в первую очередь отмена препарата из-затоксичности происходила в среднем через 6,6 месяцев;– при применении препарата во вторую очередь отмена препарата из-затоксичности происходила в среднем через 4,5 месяца;Среднее время до прогрессирования для абиратерона составило:– до ПСА-прогрессирования при применении в первую очередь – 8,4месяцев;– до ПСА-прогрессирования при применении во вторую очередь – 9,8месяца;– до радиологического прогрессирования в первую очередь – 13,0 месяцев;– до радиологического прогрессирования во вторую очередь – 16,1 месяца;– до клинического прогрессирования в первую очередь – 14,1 месяц;– до клинического прогрессирования во вторую очередь – 12,6 месяц;При применении абиратерона ацетата не было зарегистрировано случаевотмены терапии.В табл.
10 представлено среднее время прогрессирования в месяцах приразличных схемах лечения.Таблица 10 – Среднее время прогрессирования в месяцах при различных схемахлеченияСхемаВид прогрессированияПСА-прогрессированиеРадиологическоепрогрессированиеКлиническоепрогрессированиеДоцетаксел-АбиратеронДоцетакселАбиратеронАбиратерон-ДоцетакселАбиратеронДоцетаксел6,99,88,44,55,816,113,06,26,312,614,17,8При анализе результатов нами было установлено, что у пациентов,получавших терапию по схеме доцетаксел-абиратерон, выживаемость допрогрессирования была достоверно выше, чем у пациентов, получавших терапию56по схеме абиратерон-доцетаксел (25,9 месяцев против 19,9 месяцев, p=0,002), чтопродемонстрировано на рис. 2.Рисунок 2 – Выживаемость до прогрессирования при различных схемах леченияСравнительная оценка схем лечения в зависимости от динамики уровняПСА представлена в табл.
11. При схеме доцетаксел-абиратерон у большего числапациентов отмечено снижение уровня ПСА на 50% и более, как и снижение ПСАболее чем на 90%, однако в группе абиратерон-доцетаксел снижение ПСА болеечем на 90% при приеме доцетаксела отмечено не было, хотя в группе доцетакселабиратерон у 9,8% пациентов было зарегистрировано данное снижение. В группебольных, получавших лечение доцетакселом, частота ПСА-ответа со значением ≥50% была достигнута у 18 пациентов (43,9%).
В группе больных, получавшихдоцетаксел после курса лечения абиратероном, частота ПСА-ответа со значением≥ 50% достигнута у 12 пациентов (28,6%). В группе больных, получавшихлечение абиратероном, частота ПСА-ответа со значением ≥ 50% была достигнутау 24 пациентов (57,1%). В группе больных, получавших абиратерон после курсалечения доцетакселом, частота ПСА-ответа со значением ≥ 50% достигнута у 24пациентов (58,5%).57Таблица 11 – Динамика уровня ПСА для различных схем леченияСхематерапииД-АА-ДПрепаратСнижениеСнижениеСнижениеПродолжающийсяПСА < 50% (%)ПСА ≥ 50% (%)ПСА ≥ 90% (%)рост ПСАДоцетаксел41,5 (17 чел.)43,9 (18 чел.)9,8 (4 чел.)14,6 (6 чел.)Абиратерон29,3 (22 чел.)58,5 (24 чел.)31,7 (13 чел.)12,2 (5 чел.)Абиратерон23,9 (10 чел.)57,1 (24 чел.)21,4 (9 чел.)19 (8 чел.)Доцетаксел50,0 (21 чел.)28,6 (12 чел.)-21,4 (9 чел.)При оценке объективного ответа было выявлено, что вне зависимости отсхемы терапии полного ответа на лечение не было зарегистрировано ни у одногопациента.
Частичный ответ регистрировался в 14-20% случаев и чаще встречалсяпри терапии абиратероном, в то время как до 10% пациентов отвечало на терапиюрадиологическим прогрессированием. Основным же ответом на лечение являласьстабилизация онкологического процесса, которая была зафиксирована у 70-80%больных, при этом достоверной разницы в частоте объективного ответа для схемдоцетаксел-абиратерон и абиратерон-доцетаксел получено не было (p>0,05). Втабл. 12 представлена частота объективного ответа у пациентов, получавшихлечение по схеме доцетаксел-абиратерон и абиратерон-доцетаксел.Таблица 12 – Частота объективного ответа для различных схем леченияД-АА-ДПолный ответЧастичныйСтабилизацияПрогрессирование(%)ответ (%)(%)(%)Доцетаксел014,6 (6 чел.)80,5 (33 чел.)4,9 (2 чел.)Абиратерон019,5 (8 чел.)70,8 (29 чел.)9,7 (4 чел.)Абиратерон021,4 (9 чел.)76,2 (32 чел.)2,4 (1 чел.)Доцетаксел016,7 (7чел.)73,8 (31 чел)9,5 (4 чел.)На фоне проводимой терапии пациенты отмечали клиническое улучшение,заключавшееся в уменьшении или исчезновении болевого синдрома.
У 46пациентов (55,4%) до начала терапии имелся болевой синдром, требовавшийназначения или ненаркотических анальгетиков (34 пациента (41,0%), или жекупировавшийся приемом опиоидных анальгетиков у 12 пациентов (14,4%).58В группе пациентов, получавших терапию по схеме доцетаксел-абиратерон, 21пациент (51,2%) из 41 постоянно получал анальгетики ввиду наличия болевогосиндрома.
Из 14 пациентов (34,14%) с умеренной симптоматикой, 8 пациентов(57,1%) отметили уменьшение выраженности болевого синдрома, что проявилось вуменьшении дозы НПВС, при этом 3 пациентов (12,2%) на фоне лечения отказалисьот постоянного применения анальгетиков в виду полного и стойкого купированияболевого синдрома. В группе пациентов с выраженной симптоматикой из 7пациентов (17,0%), исходно требовавших назначения опиоидных анальгетиков, 4пациента (57,1%) перешли на прием неопиодных анальгетиков.
У 6 пациентов(28,57%) (3 пациента (14,3%) с умеренной симптоматикой, 3 пациента (14,3%) свыраженной симптоматикой) не наблюдалось значимых изменений в интенсивностиболевого синдрома. На фоне терапии у 4 пациентов (9,75%) отмечено улучшениеобщего статуса по шкале ECOG.В группе пациентов, получавших терапию по схеме абиратерон-доцетаксел, 25пациентов (59,5%) из 42 требовали назначения наркотических или ненаркотическиханальгетиков ввиду болевого синдрома. Из 20 пациентов (47,6%), исходнонуждавшихся в назначении неопиодных анальгетиков, 11 пациентов (55,0%)отметили уменьшение болевого синдрома, что позволило уменьшить дозу регулярнопринимаемых нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), у 4пациентов (20,0%) болевой синдром был полностью купирован, и ненаркотическиеанальгетики были отменены.
В группе пациентов с выраженной симптоматикой из 5пациентов, нуждавшихся в наркотических анальгетиках перед началом терапии, 3пациента (60%) перешли на прием ненаркотических анальгетиков. У 7 пациентов(28,0%) (2 пациента (8,0%) с выраженной симптоматикой, 5 пациентов (20,0%) сумеренной симптоматикой) не наблюдалось значимых изменений в интенсивностиболевого синдрома. При оценке статуса ECOG у 3 пациентов (7,14%) было отмеченоулучшение.Основнойпричинойпрекращениятерапииявлялоськлиническоеирадиологическое прогрессирование заболевания. Для абиратерона и доцетаксела внезависимости от применяемой схемы получены сопоставимые результаты по количеству59пациентов,прекратившихлечениеввидуклиническогоирадиологическогопрогрессирования.
Около 20% пациентов прекратило терапию доцетакселом из-зарегистрации клинического прогрессирования (19,5%–21,4%), для абиратеронааналогичный показатель колебался от 17,1% до 19%. При этом около 60% пациентов(53,7%–59,6%) прекращало принимать абиратерон в связи с радиологическимпрогрессированием. При лечении доцетакселом вне зависимости от схемы 45,3%–46,4%пациентовпрекращалитерапиюприрегистрациирадиологическогопрогрессирования. В нашем исследовании до четверти пациентов (11,9–24,4%)прекращали терапию только при прогрессировании по ПСА, отказываясь отдальнейшего приема препарата на фоне прогрессивно растущего онкомаркера.Примерно 10% пациентов, получавших терапию доцетакселом в первой или во второйлинии, прекращали прием терапии ввиду развития выраженных нежелательныхявлений.
Случаев прекращения терапии из-за побочных эффектов при приемеабиратерона отмечено не было. На момент окончания исследования 6 пациентов(14,6%), лечившихся по схеме доцетаксел-абиратерон, продолжали проходить лечение,5 пациентов (11,9%) продолжали терапию по схеме абиратерон-доцетаксел. В табл. 13представлены причины прекращения терапии при различных схемах лечения.Таблица 13 – Причины прекращения терапии при различных схемах леченияПричина прекращениятерапииПрогрессирование поПСАКлиническоепрогрессированиеРадиологическоепрогрессированиеНежелательныеявленияВ процессе лечения намоментпроведенияанализаВСЕГОДоцетаксел-АбиратеронДоцетакселАбиратеронАбиратерон - ДоцетакселАбиратеронДоцетаксел10 (24,4%)6 (14,6%)9 (21,4%)5 (11,9%)8 (19,5%)7 (17,1%)8 (19,0%)9 (21,4%)19 (46,4%)22 (53,7%)25 (59,6%)19 (45,3%)4 (9,7%)0 (0%)0 (0%)4 (9,5%)0 (0%)6 (14,6%)0 (0%)5 (11,9%)41 (100%)41 (100%)42 (100%)42 (100%)60Далее представлены клинические примеры, иллюстрирующие различнуюэффективность применения абиратерона и доцетаксела у пациентов скастрационно-рефрактерным раком предстательной железы.Пациент Ч., 60 лет, в ноябре 2013 г.
верифицирован рак предстательнойжелезы T3N0M1b 5+4=9 баллов по Глисону при уровне ПСА 100,3 нг/мл. Сноября 2013 г. по март 2014 г. проводилась гормональная терапия по схемеМАБ (агонисты ЛГРГ совместно с антиандрогенами), на фоне чего достигнутнадир ПСА 4,6 нг/мл. В марте 2014 г. диагностирована кастрационнаярефрактерность при уровне ПСА 108 нг/мл.Рисунок 3 – Остеосцинтиграмма пациента перед началом химиотерапииНачата химиотерапия доцетакселом в дозировке 75 мг/м2 1 раз в 21 день.Переносил удовлетворительно, отмечал эпизоды тошноты, рвоты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
