Автореферат (1140308), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Каждый четвертый больной прекращал терапию в связи с повышениемуровняПСАбезрегистрацииклиническогоилирадиологическогопрогрессирования. До 10% пациентов, получавших доцетаксел, прекращали17терапию ввиду развития побочных эффектов, отмены терапии абиратероном поэтой причине зарегистрировано не было.На фоне лечения доцетакселом основным и наиболее грозным побочныхэффектом являлась миелотоксичность, развившаяся у четверти больных.Нейтропения 3-4 степени у половины больных проявлялась в виде фебрильной. Уодного пациента на фоне фебрильной нейтропении развилась пневмония.Наиболее грозными негематологическими побочными эффектами терапииявлялась гепатотоксичность (9,6%) и кардиотоксичность (3,6%).
24-29%пациентов на фоне терапии отмечали гастроинтестинальную симптоматику в видетошноты, рвоты, диареи.При лечении абиратероном пациенты отмечали периферические отеки(14,3-17,1%), гипокалиемию (2,4-4,9%), также были зарегистрированы случаегепато- и кардиотоксичности (2,4%). При оценке влияния сопутствующейпатологии(сахарныйдиабет,бронхиальнаяастма,сердечно-сосудистыезаболевания) на частоту развития побочных осложнений не было выявленодостоверных различий между пациентами.
Серьезные нежелательные побочныеэффекты развились у 1 больного из 83 пациентов на фоне проведенияхимиотерапии доцетакселом. Они проявились в виде фебрильной нейтропении 4степени, на фоне чего у пациента развилась пневмония, потребовавшаягоспитализации в стационар, и послужившая впоследствии причиной отменыпрепарата. На фоне терапии абиратероном не было отмечено серьезныхнежелательных явлений, и отмены терапии в связи с этим не проводилось.Полученные нами результаты в целом коррелируют с мировыми данными.Нами было оценено влияние различных факторов на ОВ пациентов, такихкак возраст, распространенность заболевания, выраженность болевого синдрома,исходный статус по ECOG, длительность предшествующей ГТ, уровень ПСА наразличных этапах лечения, а также уровень гемоглобина, ЛДГ, ЩФ на различныхэтапах лечения.
Оценивая различные исходные характеристики пациентов, мы неполучили достоверного различия в ОВ для разных возрастных групп, чтосоотносится с данными других исследований. Было показано, что старший18возраст, особенно возраст более 80 лет, ассоциирован с более высокой частотойразвития нейтропении, что требует более пристального внимания к данной группебольных. Нами было выявлено, что медиана общей выживаемости практически неразличается для пациентов моложе 65 лет (27,4 месяца) и пациентов старше 75лет (27,3 месяца).
Медиана ОВ для группы пациентов от 65 до 74 летнезначительно выше и составляет 29,4 месяца, однако данное различиестатистически незначимо (p>0,05).При оценке степени дифференцировки по Глисону нами проводилосьразделение пациентов на две группы: Глисон менее 8 баллов и 8-10 баллов.Согласно нашим данным, не было выявлено достоверных различий в ОВ у обеихгрупп больных (медиана ОВ 29,4 и 26,3 месяца соответственно).
Возможно, этообусловлено тем, что балл по Глисону оценивался в основном по даннымпункционных биопсий, поскольку лишь 18% больным в нашем исследованиибыла выполнена радикальная простатэктомия. Учитывая длительность течениязаболевания,современемкмоментуформированиякастрационнойрефрактерности у пациентов, вероятнее всего, сумма баллов по Глисонуувеличивалась, однако оценить данное предположение невозможно ввидуотсутствия повторных биопсий простаты.При оценке влияния наличия метастатического поражения регионарныхлимфоузлов, нерегионарных лимфоузлов и костных метастазов нами былополучено, что достоверное влияние на ОВ оказывает только наличиеметастатического поражения регионарных лимфоузлов. Несмотря на то, что поданным литературы наличие метастазов в нерегионарные лимфоузлы достоверноухудшает прогноз, нами не было получено значимых различий в медианевыживаемости для пациентов с наличием метастатического поражения другихорганов и без него (29,4 месяца против 27,4 месяцев, р>0,05).
Вероятнее всего,полученные нами данные обусловлены крайне малым числом наблюдений запациентами с висцеральными метастазами.Висследованиибыловыявлено,чтоуровеньECOGдостоверноассоциирован с прогнозом общей выживаемости – медиана ОВ для пациентов со19статусом ECOG 2 равняется 20,3 месяца, при статусе ECOG 1 составляет 27,4месяца, при ECOG 0 – 33,5 месяца (p<0,0001) .При оценке влияния болевого синдрома нами было получено, что егоналичие достоверно ухудшает ОВ, при этом имеет значение не только сам фактналичия болевого синдрома, но и его выраженность (медиана ОВ для пациентовбез болевого синдрома - 29,4 месяца, для пациентов, требующих ненаркотическиханальгетиков, - 27,4 месяца, для пациентов, получавших наркотическиеанальгетики–23,3месяца).Ксожалению,ввидуректроспективностиисследования не было возможности проводить оценку боли у пациентов ни поопроснику BPI, ни по визуальной аналоговой шкале.Порезультатамнашейработыбылополучено, чтодлительностьгормональной терапии менее 18 месяцев ассоциирована с уменьшением медианыобщей выживаемости (23,3 месяца), при этом длительность терапии более 18месяцев достоверно увеличивает медиану общей выживаемости (29,4 месяцев)(p=0,0001).
Однако при более глубоком рассмотрении анализ показывает, чтоотсутствует достоверное различие в общей выживаемости между группамибольных, отвечавшими на терапию от 18 до 36 месяцев (27,4 месяца) ипациентами, отвечавшими на гормональную терапию более 36 месяцев (29,4месяца) (p>0,05).
Таким образом, для оценки влияния предшествующейгормональной терапии на ОВ необходимо дальнейшее проведение крупныхрандомизированных исследований.В нашем исследовании не было выявлено достоверно значимого влиянияуровня ПСА на момент установления диагноза на общую выживаемость, однакобыло получено, что уровень ПСА на момент установления кастрационнойрефрактерности выше 30 нг/мл ассоциирован с ухудшением ОВ (29,4 месяца приПСА менее 30 нг/мл против 26,3 месяцев, р=0,04).При оценке ПСА-ответа нами было получено, что снижение ПСА на 50% иболее ассоциировано с увеличением ОВ (во время терапии 1 линии на 50% иболее общая выживаемость составила 31,6 месяцев против 27,1 месяца (p=0,05),для терапии 2 линии ОВ составила 33,85 месяцев при ПСА-ответе более 50%20против 26,2 месяца при ПСА-ответе менее 50% (p=0,01).При оценке влияния клинико-лабораторных показателей было выявлено,что наибольшее влияния на ОВ оказывает снижение уровня гемоглобина менее110 г/л перед началом терапии 1 линии, повышение уровня ЩФ выше 1,5ВГН, аЛДГ – выше 2ВГН, а также повышение уровня ЩФ выше нормы во времяпроведения лечения, что может свидетельствовать о высокой активностиопухолевого процесса, несмотря на проводимое лечение.При оценке влияния схемы терапии на ОВ нами было получено, что схемадоцетаксел-абиратерон в сравнении со схемой абиратерон-доцетаксел достоверноувеличивает медиану ОВ 30,4 месяца против 26,3 месяцев (p=0,01).
Несмотря надостоверность полученных различий, абсолютная разница между медианаминевысока и равна всего 4 месяцам, поэтому в определенных ситуациях уинформированных пациентов можно начинать терапию по схеме абиратерондоцетаксел.При оценке выживаемости без прогрессирования нами также былополучено, что схема лечения доцетаксел-абиратерон достоверно увеличиваетвыживаемость без прогрессирования по сравнению со схемой абиратерондоцетаксел (медиана ОВ 25,9 месяцев против 19,9 месяцев, p=0,002)При оценке влияния длительности гормональной терапии нами быловыявлено, что длительность терапии менее 18 месяцев коррелирует со снижениемОВ, при этом ОВ при длительности ГТ менее 18 месяцев не зависит от схемылечения. Также нами было получено, что общая выживаемость достоверно неразличалась при различных схемах лечения в зависимости от таких факторов, каквозраст, стадия процесса не более T2N1M0, наличие болевого синдрома, упациентов со статусом по шкале ECOG 0 и нормальными лабораторнымипоказателями (гемоглобин, ЩФ, ЛДГ), а также при уровне ПСА менее 30 нг/мл намоментустановлениякастрационнойрефрактерности,чтопозволяетрассматривать схему лечения абиратерон-доцетаксел, как схему выбора уопределенной категории пациентов, желающих отсрочить прием химиотерапии.21ВЫВОДЫ1.При применении абиратерона ацетата в качестве терапии первойлинии медиана до прогрессирования составила 10,6 месяцев.
При примененииабиратеронаацетатавкачестветерапиивторойлиниимедианадопрогрессирования составила 13,3 месяца (p>0,05).2.При применении доцетаксела в качестве терапии первой линиимедиана до прогрессирования составила 6,4 месяца. При применении доцетакселав качестве терапии второй линии медиана до прогрессирования составила 5,2месяца (p<0,05).3.Последовательность лечения доцетаксел-абиратерон увеличиваетвыживаемость без прогрессирования по сравнению со схемой абиратерондоцетаксел (медиана ОВ 25,9 месяцев против 19,9 месяцев, p=0,002) и общуювыживаемость пациентов по сравнению с последовательностью абиратерондоцетаксел (медиана ОВ 30,4 месяца против 26,3 месяцев р=0,01).4.Схемы лечения обладают сопоставимой частотой побочных эффектов.Наиболее клинически значимым осложнением является развитие нейтропении,встречавшееся у 26,5% больных на фоне применения доцетаксела, в то время какдляабиратеронаосновнымипобочнымиэффектамибылиявленияминералкортикоидной токсичности – гипокалиемия, отечность, повышениеартериального давления.5.Факторами неблагоприятного прогноза ОВ больных мКРРПЖявляются наличие метастатического поражения регионарных лимфатическихузлов в сочетании с метастатическим поражением костей, наличие выраженногоболевого синдрома, требующего применения наркотических анальгетиков, статуспо шкале ECOG 1-2, длительность предшествующей гормональной терапии менее18 месяцев, уровень гемоглобина менее 120 г/л, уровень ЩФ перед началомлечения выше 1,5 ВГН (180 Ед/л), повышение уровня ЩФ во время лечения вышеВГН (120 Ед/л), уровень ЛДГ перед началом лечения выше 2 ВГН (500 Ед/л),уровень ПСА на момент установления кастрационной рефрактерности выше 3022нг/мл; уровень ПСА перед началом терапии 2 линии выше 90 нг/мл; надир ПСАна фоне терапии 1 и 2 линии выше 28 нг/мл и 60 нг/мл соответственно (р<0,05);6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
