Диссертация (1140306), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Анализ этих публикаций говорит о том, что до сих пор нетдостаточно убедительного обоснования того или иного подхода. Дляизбрания оптимальной схемы с учетом нашего контингента пациентов мыпровели дополнительное предварительное исследование, приведенное вначале 3-й главы, на основании которого остановились на троекратномвведениипрепаратасинтервалом между процедурами1неделя.Дополнительным аргументом в пользу применения именно такой схемыявилось ее точное совпадение с методикой внутрисуставной терапии сприменением препарата гиалуроновой кислоты, что позволило провестисравнение результатов лечения наиболее корректно.542.4. Оценка результатов лечения.Наблюдение проводили в течение 1 года. Началом наблюдения считаливыполнение первой внутрисуставной инъекции, после чего обязательныевизиты осуществлялись:- через 1 месяц (то есть через 2,5 недели после завершения курсавнутрисуставной терапии);- через 6 месяцев (для определения необходимости проведенияповторного курса);- через 1 год (для подведения итогов наблюдения).При необходимости по просьбе пациентов могли быть выполнены идополнительные визиты.Болевой синдром оценивали по ВАШ.
В случаях, когда пациентувыполнялиартроскопию,начальныйпоказательболиопределялинепосредственно перед операцией.Амплитуду движений в суставе оценивали в градусах.Синовит как признак обострения воспалительной реакции оценивали вбаллах: 0 – отсутствие, 1 – умеренный, 2 – выраженный, требующий пункции.Функцию сустава определяли по шкале-опроснику WOMAC (WesternOntario and Mc-Master Universities Arthroses Index), которая состоит из 24вопросов,разделенныхнатригруппы:боль,скованностьифункционирование в повседневной жизни (табл.2.8).Таблица 2.8.
Вопросы шкалы WOMACОценка болевого синдрома. Насколько вам больно:1. При ходьбе по ровной местности2. При подъеме и спуске по лестнице3. Ночью, лежа в постели4. Сидя или лежа (в покое)5. Стоя прямо (при нагрузке)Оценка утренней скованности1. Насколько ограничена подвижность сустава утром сразу после пробуждения?2. Насколько ограничена подвижность сустава после того как вы в течение дняпосидели, полежали, отдохнули?Оценка функциональной недостаточности – трудности, испытываемыебольнымНасколько вам трудно:551.Спускаться по лестнице2.Подниматься по лестнице3.Вставать из положения сидя4.Стоять5.Наклониться и поднять с пола предмет (ручку и т.д.)6.Ходить по ровной местности7.Входить или выходить из машины или других видов транспорта8.Ходить за покупками9.Надевать носки или колготки10.Снимать носки или чулки11.Вставать с постели12.Лежать в постели13.Залезать или вылезать из ванной14.Сидеть15.Садиться или вставать с унитаза16.Выполнять тяжелую домашнюю работу17.Выполнять легкую домашнюю работуНа каждый вопрос пациент отвечал, оценивая свои ощущения в баллах:0 – нет проблем;1 – небольшие проблемы;2 – умеренные проблемы;3 – выраженные проблемы;4 – резко выраженные проблемы.Баллы впоследствии суммировали.
Оценивать их можно отдельно поразделам (боль – 5 вопросов, скованность – 2 вопроса, повседневнаядеятельность – 17 вопросов) или, что практикуется чаще, в общей сумме.Максимальная общая сумма по такой системе подсчета составляет 96баллов, что означает абсолютно неудовлетворительную функцию, аминимальная – 0 баллов (полностью сохраненная функция).Сумму до 20 баллов считали хорошим (11-20 баллов) и отличным (0-10баллов) показателем, от 21 до 40 баллов – удовлетворительным, от 41 до 60баллов–неудовлетворительнымнеудовлетворительным.Висвышесоответствиис60баллов–крайнерекомендациямиOARSI(Osteoarthritis Research Society International) значимым хорошим эффектомсчитали изменения показателей опросника WOMAC на 20 % от исходногоуровня.56Удовлетворенность врача результатом лечения определяли пошкале вербальной оценки (ШВО). При этом учитывали не толькообъективный результат, которого удалось достичь, но и соответствие этогорезультата прогнозу, достижение ожидаемого эффекта от проведеннойтерапии.
Оценку фиксировали в баллах:0 баллов – неудовлетворительно (в результате лечения наступилоухудшение);1 балл – удовлетворительно (существенного улучшения не отмечено);2 балла – хорошо (достигнуто улучшение, однако сохраняютсяограничения функции);3 балла – отлично (достигнуто существенное улучшение, проблемыпрактически устранены).Соответствие результатов лечения ожиданиям пациентов.Этот показатель определяли по методике, разработанной на кафедретравматологии,ортопедииихирургиикатастрофСеченовскогоуниверситета [34,41]. Использовали шкалу WOMAC.
В ходе первогоконтакта с врачом пациентам предлагали заполнить этот опросник всоответствии со своими ощущениями на данный момент. После этогопациенты снова заполняли тот же опросник, отражая в нем свои пожелания– как бы им хотелось себя ощущать в результате проведенного лечения.Сумма полученных при этом баллов называли «желаемым результатом»(ЖР).
К моменту окончания наблюдения (через 1 год) пациенты вновьзаполняли анкету, на основе чего определяли «Достигнутый результат»(ДР). По соотношению желаемого и достигнутого результата определяли«итоговый результат» (ИР) по формуле:ИР = ЖР : ДР х 100 %Поскольку в соответствии с использованной нами шкалой WOMACрезультат был тем лучше, чем меньше полученная сумма баллов, то естьшкала являлась «обратной», в формуле расчета ИР в числитель помещалиЖР.
Полученные показатели оценивали следующим образом: результат57лечения превышал ожидания пациентов при ИР > 100 %, а при ИР < 100 % не оправдал их. Важность такой оценки в том, что она в наилучшей степениотражает удовлетворенность пациентов результатами лечения. В пожилом истарческом возрасте, как правило, снижена повседневная физическаяактивность, вследствие чего отсутствуют или крайне незначительныпритязанияназанятияактивнымспортом,длительнуюходьбу,восстановление полной амплитуды движений.
Главным ожиданием, какправило, является купирование постоянной боли. И если боль удалосьустранить или даже существенно снизить, то, несмотря на объективно невполнеудовлетворительнуюфункциюсустава,большинствотакихпациентов будут полностью довольны достигнутым результатом.2.5. Статистическая обработка полученных данных.Доли вариант (количество операций, наблюдений, оценок и т.д.)вычисляли по формуле Yi = (ni/n) х 100 %, где ni – число наблюдений ввыборке, состоящей из n вариант, то есть из общего числа наблюдений, i –1,2,3…k. Величину возможного разброса % доли вариант относительно Yопределяли по формуле Yi = ±[(100 % - Yi %)/ni], где Yi – стандартнаяошибка значения (Yi) при альтернативном распределении вариант в группах.Определение достоверности различий процентных долей Y1 и Y2 приизвестных значениях n1 и n2 вычисляли следующим способом.
В таблиценаходили вспомогательные величины 1 и 2, где i = 2 arcsinYi . Затемвычисляли критерии различия долей вариант – U по формуле:U = |1 - 2| х [(n1 x n2)/(n1 + n2)]Различия считались значимыми при U > 1,96, что соответствует р <0,05 – различия достоверны. При U больше 2,58 или 3,29 достоверностьразличий повышается (соответственно р < 0,01 или р < 0,001). При р < 0,05различия считаются достоверными.Для обработки данных использовались стандартные процедурыстатистического пакета "Statistica" 12.0.58ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СПРИМЕНЕНИЕМ ВНУТРИСУСТАВНОЙ PRP-ТЕРАПИИ (1-ЯГРУППА).Определяя протокол внутрисуставной терапии остеоартроза коленногосустава с применением обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (PRP), мыориентировались на две наиболее распространенных схемы: троекратноевведение PRP с интервалом 1 нед («ускоренный», или «интенсивный» курс)или с интервалом 3 нед («традиционный» курс).
Каждая из этих схем, поданным литературы, имеет свои достоинства и недостатки. Опубликованыданные о том, что увеличенные интервалы между инъекциями в большейстепени адекватны тем процессам в суставе, которые обеспечивают достижение хондропротекторного эффекта. Введение PRP с интервалом 1 недприводит к «наслаиванию» этого эффекта и, как следствие, к менее выраженному хондропротекторному результату, однако, по некоторым данным,быстрее оказывает противовоспалительное и анальгетическое действие.Практическое применение нашли обе эти схемы, и единое мнение вэтом вопросе до сих пор окончательно не сформировано.Для выбора оптимального режима лечения мы в начале нашего исследования провели сравнительную оценку эффективности PRP-терапии в зависимости от интервалов внутрисуставных инъекций.Всего проведено лечение 50 пациентов (группа 0), соответствующихкритериям включения в исследование, указанным в гл.2.В группу 0-а вошли 25 пациентов, которым инъекции PRP выполняли синтервалом 1 нед; впоследствии они были включены в 1-ю группу наблюдения основного исследования.
В группу 0-б также вошли 25 пациентов,которым инъекции выполняли с интервалом 3 нед; в дальнейшем(основном)исследованиирезультатыихлечениянеучитывались.Результаты оценивали по шкалам ВАШ (интенсивность боли) и WOMAC.Боль по ВАШ оценивали к началу лечения, через 3 нед (к моментузавершения курса лечения с «короткими» интервалами и второй инъекции59курса с трехнедельными интервалами), через 1,5 мес , далее – через 6 мес и 1год. Показатели по шкале WOMAC определяли к началу лечения, через 6 меси 1 год.Анализ полученных результатов показал, что в группе 0-а, где инъекциипроводили с «короткими» интервалами, существенно быстрее наступаетснижение болевого синдрома.
Так, уже к 3 нед наблюдения среднийпоказатель интенсивности боли в группе 0-а был ниже, чем в группе 0-б, на15,8 балла по ВАШ, или в 2,0 раза (р < 0,001). К 1,5 мес это преимуществонесколько уменьшилось, но все равно оставалось весьма существенным (11,4балла, или в 1,7 раза) (p < 0,001). К 6 мес средние показатели боли в обеихгруппах практически сравнялись (9,6 и 9,7 балла по ВАШ), а к 1 годувыявилось уже некоторое преимущество группы 0-б.Динамика средних показателей по WOMAC не имела существенныхотличий: к 6 мес эти показатели практически совпали, а к 1 годуопределилось незначительное преимущество показателей у группы стрехнедельным интервалом между инъекциями (2,3 балла), что, однако, неимело клинического значения (рис.3.1).8069,4Боль по ВАШ (а баллах)70607061,960группа 0-а (n =25)6860,6WOMAC (в баллах)группа 0-а (n = 25)группа 0-б (n = 25)5050404032,4303026,820201016,615,49,79,614,29,612,5109,89,210,26 мес1 год00К началу 3 недлечения1,5 мес6 мес1 годК началулеченияРисунок 3.1.
Динамика средних показателей WOMAC (в баллах) и болевого синдрома (вбаллах по ВАШ) у пациентов с различными интервалами между инъекциями PRP.60Таким образом, протокол инъекционной PRP-терапии с интерваломмежду процедурами 1 неделя позволил добиться заметно более быстрого,хотя и немного менее пролонгированного анальгетического эффекта, в товремя как средние показатели по WOMAC в обеих группах не имелисущественных отличий.Учитывая, что наблюдавшиеся нами пациенты пожилого и старческоговозраста имели в большинстве сниженную физическую активность(средний показатель 2,95 ± 0,04 балла, что немного ниже среднего уровня),а их основные жалобы заключались в выраженном болевом синдроме, мыизбрали для основной группы наблюдения «укороченный» интервал междуинъекциями PRP (1 неделя).Анализируярезультатыпроведенноголечения,мыпровелисравнительную оценку в зависимости от возраста, индекса массы тела, атакже включения в комплекс лечения санационной артроскопии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
