Диссертация (1140306), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Кроме того, на основании МРТ и УЗИ выявляли и определяли степень тяжести поражений суставного хряща (ходромаляции).Поражения суставного хряща III и IV степени на основании неинвазивных исследований были выявлены у 231 пациента (74,0 %). В группахнаблюдения существенных отличий по степени тяжести поражениясуставного хряща не отмечено.Таким образом, наибольшее количество (49,4 %) пациентов имели IIIстепень хондромаляции (в разных группах от 47,1 до 51,6 %), а IV степеньимели 24,7 % пациентов (от 21,6 до 27,5 %) (рис.2.10).46IV степеньIII степеньI-II степень100%90%80%2629814863154192830771 группа2 группа3 группаВсего2670%60%50%40%4330%20%10%0%Рисунок 2.10.
Степень хондромаляции по данным неинвазивных исследований(кол-во наблюдений).Артроскопическая диагностика.Данные литературы свидетельствуют о том, что практически 100 %точность диагностики состояния суставного хряща может быть достигнутатолько в ходе артроскопии, при этом оценка степени хондромаляции,сделанная на основе МРТ, совпадает с интраоперационной в 73-75 %наблюдений, а сделанная на основе УЗИ – лишь в 55-60 % наблюдений[28,124,139]. Поэтому для уточненной диагностики состояния суставногохряща значение диагностической артроскопии очень велико.
Однако мысчитали, что даже такая малоинвазивная операция как артроскопия,представляет определенный риск для пациента (особенно пожилого), связанас необходимостью проведения послеоперационного реабилитационногопериода и может быть выполнена только по четко определенным показаниям,каковыми в наших наблюдениях считали выраженную боль или ограничениядвижений в суставе на фоне верифицированных повреждений менисков илиналичия свободных тел в полости сустава.Артроскопию выполняли под местной и внутрисуставной анестезией,вводя анестетик (маркаин, лидокаин) в мягкие ткани в области артроскопических портов (20,0 мл), а также в полость сустава (20,0 мл).
Такая анестезия позволяет безболезненно выполнить все необходимые манипуляции в суставе, и на фоне мягкой седативной премедикации операция проходит достаточно комфортно для пациента. Отказ от спинальной анестезии или47наркоза особенно важен для пациентов пожилого и старческого возраста, укоторых в силу отягощенного соматического статуса, как правило, рисктакого анестезиологического обеспечения бывает повышен.Артроскопия была предложена 149 пациентам, из которых 15 отказались от операции.
Таким образом, санационно-диагностическая артроскопия была выполнена в 134 наблюдениях (42,9 %). В остальных 178 случаяхстепень поражения суставного хряща устанавливали только на основанииМРТ или УЗИ исследований (рис.2.11).Выполнена артроскопия100%80%Без артроскопии5658641783244581341 группа2 группа3 группаВсего60%40%20%0%Рисунок 2.11. Выполнение артроскопии в комплексе лечения (кол-во пациентов).Таким образом, доля выполненных артоскопических операций передначалом проведения внутрисуставной терапии была наименьшей в 1-йгруппе (36,4 %), и наибольшей – в 3-й группе (47,5 %).Сравнение оценок степени поражения суставного хряща по результатам артроскопии и неинвазивных методов исследования подтвердило болеевысокую информативность артроскопической диагностики, причем несовпадение диагнозов выражалось всегда в том, что в ходе артроскопии определяли более высокую степень хондромаляции.
В результате оценкистепени поражения суставного хряща, полученные при МРТ-исследовании,совпали с данными артроскопии в 74,2 % случаев, а при УЗИ – в 56,8 %, чтоне противоречит наблюдениям, приведенным в литературных источниках(рис.2.12).48100%80%25164160%40%Не совпала7220%2193Совпала0%МРТУЗИВсегоРисунок 2.12. Совпадение оценок степени поражения суставного хрящапо данным МРТ и УЗИ с результатами артроскопии.В результате, после уточнения степени тяжести поражения суставногохряща в ходе диагностического этапа артроскопии, общее количествопациентов, имевших хондромаляцию IV степени по классификации ICRS,составило 108 (34,6 %), III степени – 164 (52,6 %), I и II степени – 40 (12,8%).Определение показаний к артроскопии или эндопротезированию.Многие пациенты, наблюдаясь в других лечебных учреждениях,получали предложения выполнить эндопротезирование коленного сустава.
Ксожалению, не всегда такие предложения основывались на объективныхкритериях и соответствовали реальному состоянию коленного сустава. Дляуточнения реальных показаний к выполнению артроскопии или эндопротезирования мы использовали методику, предложенную А.В.Лычагиным(2017) [94], проводя перед началом лечения дополнительное тестированиеэтих пациентов и выявляя степень дислокационного синдрома коленногосустава (ДСКС), для чего оценивали 5 параметров: состояние суставного хряща (по данным МРТ или выполненнойсанационной артроскопии), состояние кости в параартикулярной зоне, степень нестабильности, сужение суставной щели сумму баллов по WOMAC.49Каждую позицию оценивали от 0 до 4 баллов, при этом, согласноисследованию А.В.Лычагина, общая сумма баллов от 0 до 5 означалаотсутствие показаний к оперативному вмешательству, от 6 до 12 баллов –рекомендована санационная артроскопия, и только 13-20 баллов говорили онеобходимости выполнения ТЭКС.
Согласно этим критериям, из 178пациентов, которым ранее было предложено ТЭКС, имели подтвержденныепоказания к этой операции только 108 (60,7 %).2.3. Проводимое лечение.Артроскопическая санация сустава.Санационную артроскопию проводили с использованием оборудованияфирмы «Karl Storz».
В зависимости от интраоперационных находоквыполняли резекцию поврежденных фрагментов менисков, удалениесвободных тел, рассечение рубцовых спаек. Обработку зон хондромаляциивыполняли с помощью баскетных кусачек, электрошейвера и абляции. Привыявлении оголенной субхондральной кости, лишенной суставного хряща,выполняли абразию до появления «кровяной росы» (рис.2.12).Рисунок 2.12. Артроскопия коленного сустава: а – зона хондромаляции;б – повреждение мениска; в – обработка зоны дефекта суставного хряща.В послеоперационном периоде – внешнюю фиксацию не применяли,рекомендовали ограничение нагрузки до 1 недели, при необходимости –выполняли пункции сустава с удалением крови и избытка синовиальнойжидкости.50Базовая системная лекарственная терапия.В начале лечения или (у пациентов, которым выполнили артроскопию) –в раннем послеоперационном периоде, назначали нестероидные противовоспалительные препараты.
Предпочтительнее считали назначение преимущественно селективных ингибиторов ЦОГ-2 – препаратов нимесулида (найз,немулекс) по 100 мг х 2 раза в сутки в течение от 1 до 3 недель. Кроме того,всем пациентам назначали хондропротекторы – препараты Артра илиТерафлекс для ежедневного приема по стандартным схемам в течение 4-6месяцев.Внутрисуставная инъекционная терапия.Пациентам, которым была выполнена санационная артроскопия,первую внутрисуставную инъекцию выполняли не ранее, чем через 1 месяцс момента операции при условии отсутствия реактивного синовита иполного заживления ран в местах артроскопических доступов.Введение гиалуроновой кислоты (2-я группа наблюдения, n = 102).Применяли препарат ферматрон-плюс по стандартному курсу – всего 3инъекции с интервалом между процедурами 7 дней.
Препарат вводили вверхний заворот коленного сустава с наружной стороны. Осложнений,связанных с введением препарата, отмечено не было.Введение обогащенной тромбоцитами плазмы (1-я группа наблюдения,n = 88).Какизвестно,существуетнескольковариантовприготовленияпрепаратов аутоплазмы, в результате чего можно получить разныйконечный продукт. Выделяют обогащенную тромбоцитами плазму с низкимили высоким содержанием лейкоцитов (соответственно Р-PRP и L-PRP), атакже плазму, обогащенную фибрином (P-PRF) и плазму, обогащеннуюфибрином и лейкоцитами (L-PRF). По всем этим препаратам в научнойлитературе имеются публикации, в которых обсуждаются их достоинства,51приводятсярекомендациипоприменениюианализклиническихнаблюдений.
Обзор этих публикаций приведен в 1-й главе.Для своих исследований мы избрали технологию, предлагаемую вРоссии компанией «YcellBio Medical Co.Ltd» (Южная Корея).Согласно этой технологии, непосредственно перед процедурой упациента производили забор крови. В 20 мл шприц набирали 2 мл 4%раствора цитрата натрия, далее этим же шприцем производили забор кровиу пациента в количестве 17 мл. Далее плавными движениями по 8-10 разпоочередно переворачивали шприц поршнем вверх и вниз, перемешивая егосодержимое.
Пробирка для получения PRP определяется производителемкак «Ycellbio Tube». Она состоит из двух камер, соединённых между собойузким перешейком, имеет вид «песочных часов». После обработки спиртомвсей верхней горизонтальной части Ycellbio Tube с имеющимися пробками,через специальное отверстие с использованием спинальной иглы размера18G содержимое шприца вводили в Ycellbio Tube, и отверстие закрывалипробкой (рис.2.13).Рисунок 2.13. Пробирка «Ycellbio Tube» для изготовления обогащеннойтромбоцитами плазмы фирмы «YcellBio Medical Co.Ltd» (Южная Корея).52Далее пробирку Ycellbio Tube помещали в центрифугу «Apexlab 80-2S».В данной центрифуге имеется ротор с 12 ёмкостями, фиксированными подуглом 45o по отношению к центральной вертикальной оси ротора.Центрифугирование проводили в режиме 3000 оборотов в течение 8 мин(рис.2.14).Рисунок 2.14.
Центрифуга Apexlab 80-2S.Далее пробирку вынимали из центрифуги, обрабатывали спиртомверхнюю часть пробирки, открывали пробку, обрабатывали спиртом краяотверстия и иглой размера 18G из нижней части перешейка пробиркипроизводили забор 2,0 мл PRP. Пунктировали коленный сустав в областиверхнего заворота с наружной стороны и вводили в его полость 2,0 млплазмы, обогащенной тромбоцитами (рис.2.15).53Рисунок 2.15. Забор PRP из пробирки после центрифугирования.Существуютразличныемненияотносительнооптимальногоколичества процедур введения PRP в сустав и интервалов между ними.Иногдаограничиваютсяоднойвнутрисуставнойинъекцией.Есливыполняют 2 или 3 инъекции, то рекомендуемый интервал варьирует от 1до 3-4 недель.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
