Диссертация (1140306), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Группа этих оперативных вмешательств получила название«хондропластика» [19,71,87,218].Спектр таких операций достаточно широк – от наиболее техническипростых, заключающихся в перфорации склерозированной субхондральнойкости,являющейсяповерхностьюхрящевогодефекта(абразия,микрофрактурирование, туннелизация), до значительно более сложных,требующихпоройнеартроскопического,а«открытого»доступа,31остеопластических и клеточных технологий (мозаичная хондропластика,мембранная хондропластика). Анализу и обсуждению преимуществ инедостатков используемых методик хондропластики посвящено многопубликаций, однако подавляющее большинство сходится во мнении, что:- закрытие больших дефектов полноценным суставным хрящом покаеще остается недостижимым;- хондропластика позволяет рассчитывать на хороший результат вмолодом возрасте; по мере старения организма достижение ожидаемогоэффекта становится все более сомнительным, и у стариков добитьсяхорошего результата крайне сложно [28,29,44,66,105,106,166,217,415,418].Остеотомия.Остеотомия с целью перераспределения нагрузки на суставныеповерхности и исправления деформированной оси конечности в рядеслучаев помогает достичь хороших результатов, однако эта травматичнаяоперация имеет ограниченные показания, особенно у стариков на фоне ихостеопороза,полиморбидностиизначительныхдегенеративно-деструктивных поражениях суставных структур при многолетнем анамнезе[64,72,78,94,124,143,144].Эндопротезирование.В последнее время при остеоартрозе все чаще стали выполнятьэндопротезирование коленного сустава, отдавая предпочтение его полномузамещению (ТЭКС).
С одной стороны, существенно увеличившееся количество таких операций вызвано усовершенствованием техники эндопротезирования, улучшением конструкций имплантов, расширением кругастационаров и врачей, уверенно выполняющих ТЭКС. Операция становитсявсе более безопасной и доступной. Однако, с другой стороны, вопрос опоказаниях к эндопротезированию по-прежнему остается актуальным, таккак порой эти показания выставляют неоправданно широко, не использоваввозможности менее агрессивных лечебных методик [30,37,42,73,128,136,32141,142,149,163,172, 177,203,205,211,227,255,279,292,293,309,343,438,439].Попытки выработать единый, общепринятый алгоритм принятиярешения о показаниях к ТЭКС до сих пор продолжаются.
Одним изсущественныхшаговвэтомнаправленияявилосьисследованиеА.В.Лычагина (2017) [94], который разработал 20-балльную шкалу,включающую оценку состояния коленного сустава по 5 позициям:- состояние суставного хряща по классификации ICRS (на основанииданных или артроскопии, или, если ее не проводили, - МРТ);- состояние кости в параартикулярной зоне (остеопороз, кисты,импрессия);- степень нестабильности;- сужение суставной щели (на основе радиологических исследований);- оценка по шкале WOMAC в баллах.По каждой из указанных позиций выставлялась оценка от 0 до 4баллов, после чего баллы суммировали. Показанием к эндопротезированиюявлялась сумма от 13 до 20 баллов, к артроскопии – от 6 до 12 баллов, кконсервативному лечению – от 0 до 5 баллов.Особенно важен вопрос о корректности определения показаний кТЭКС у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне снижения уних физической активности и полиморбидности, что повышает операционные риски и снижает возможности послеоперационной реабилитации [67,139].
Кроме того, помимо чисто медицинских показаний и учета факторовриска, связанных с общим состоянием здоровья, следует считаться с нежеланием или опасениями самих пациентов (возможно, порой неоправданными), а также их физической, ментальной и психологической способностьюпройти послеоперационный реабилитационный курс, без чего эффективность ТЭКС будет существенно снижена [56,61,139,246,290,298, 320,327,332,353].
Таким образом, анализ литературы, посвященной диагностике илечению остеоартроза коленного сустава, показал, что эта проблема остается по-прежнему актуальной и до конца не решенной. Особенно много нере-33шенных вопросов остается в отношении пациентов пожилого и старческоговозраста, поскольку их потребности в купировании боли, улучшении функции пораженного сустава и повышения качества жизни часто вступают впротиворечие с рядом на фоне полиморбидности к проведению эффективного лечения – как оперативного, так и консервативного.Эндопротезирование сустава, как наиболее радикальная мера, у стариков связана с повышенным операционным риском.
Несмотря на это, ТЭКСзачастую выполняют без достаточных показаний, не используя других,менее агрессивных методик. Все это приводит к росту числа осложнений инеудовлетворительных результатов. Возможности реконструктивных операций (остеотомии, хондропластики) на фоне длительного анамнеза, возрастных инволютивных процессов, сниженной регенераторной способности,достаточно ограничены. Традиционная консервативная терапия, включающая регулярный прием НПВС, имеет существенные противопоказания,особенно в пожилом возрасте. На этом фоне все большее внимание уделяютвнутрисуставной терапии с разработкой новых эффективных методик.Использование для внутрисуставных инъекций обогащенной тромбоцитамиаутоплазмы является сравнительно новым методом, который, по общемупризнанию, показал свою эффективность в лечении остеоартрозов.
Однакоостается еще много разногласий в отношении показаний, методикиприготовления аутоплазмы, количества и кратности внутрисуставныхинъекций. Кроме того, подавляющее большинство публикаций относятся клечению молодого, физически активного контингента. В отношении жестариков, возможности лечения которых по вышеуказанным причинам ибез того ограничены, серьезных исследований практически не проводилось.В связи с этим изучение эффективности применения внутрисуставнойPRP-терапии в лечении пациентов с гонартрозом пожилого и старческоговозраста представляется весьма актуальным.34ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.Исследование проведено на базе ГБУЗ МО «Рузская РБ» (Московскаяобласть, г.
Руза) и кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастрофФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова (Сеченовский университет).Критерии включения:- нетрудоспособный возраст пациентов (женщины старше 55 лет,мужчины – старше 60 лет);- гонартроз II-III ст. по рентгенологической классификации KellgrenLawrence;- болевой синдром не ниже 45 баллов по ВАШ;- оценка функционального состояния коленного сустава не ниже 45баллов по шкале WOMAC;- отсутствие каких-либо внутрисуставных инъекций в пораженныйсустав в течение не менее 1 мес до начала наблюдения;- способность самостоятельно передвигаться, осознанно сотрудничатьи выполнять врачебные рекомендации.Критерии исключения:- выявленные при обследовании повреждения связочного аппаратаколенногосуставасвыраженнойнестабильностью,требующиеоперативного вмешательства;- дефекты и грубые деформации костных компонентов коленногосустава;- соматическая патология, требующая интенсивного корректирующеголечения и существенно ограничивающая физическую активность пациента;-инфекционно-воспалительныепроцессы,являющиесяпротивопоказанием к проведению внутрисуставных инъекций;- наличие сопутствующих выраженных ортопедических дефектов(неправильно сросшиеся переломы, дисплазии), существенно влияющих напоходку;- системные заболевания, связанные с патологией суставов.352.1.
Характеристика пациентов.Всего под наблюдением в течение 2013-2018 гг. находились 312пациентов (254 женщины и 58 мужчин, из которых у 88 в комплекс лечениявходили внутрисуставные инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (первая, основная группа), у 102 – внутрисуставные инъекциипрепаратов гиалуроновой кислоты (2-я группа), а у 122 внутрисуставныеинъекции не проводили (3-я группа). – табл.2.1.Таблица 2.1. Гендерный состав пациентов.1 группа2 группа3 группаВсегоЖенщины70 (79,5 %)84 (82,4 %)100 (82,0 %)254 (81,4 %)Мужчины18 (20,5 %)18 (17,6 %)22 (18,0 %)58 (18,6 %)Всего88 (100 %)102 (100 %)122 (100 %)312 (100 %)Возраст пациентов составил от 56 до 84 лет (табл.2.2).Таблица 2.2.
Возраст пациентов1 группа2 группа3 группаВсего≤ 75 лет53 (60,2 %)62 (60,8 %)68 (55,7 %)183 (58,7 %)> 75 лет35 (39,8 %)40 (39,2 %)54 (44,3 %)129 (41,3 %)Всего88 (100 %)102 (100 %)122 (100 %)312 (100 %)68,368,169,068,5Средний возраст (лет)Средний возраст пациентов составил 68,5 ± 2,6 лет, причемнаибольшее значение этого показателя отмечено в 3 группе (69,0 ± 2,8 лет)– рис.2.1.Рисунок 2.1. Средний возраст пациентов.68,368,11 группа2 группа6968,569676563615957553 группаВсего36Несмотря на то, что средний возраст пациентов 3 группы больше, чем вдругих, это различие не превышает 1 года, и его нельзя считать cущественным. Таким образом, группы наблюдения сопоставимы по возрасту.Часть пациентов (62 человека, или 19,9 %) продолжали работать,причем у 19 пациентов (6,1 %) этот труд был связан с пребыванием на ногах(уборщица, курьер).
74 человека (23,7 %) в летний сезон регулярноработали на своих дачных участках (рис.2.2).100%80%60%6879103250202319621 группа2 группа3 группаВсего40%20%0%РаботаютНе работаютРисунок 2.2. Пациенты, продолжающие работать.В 3 группе работающие пациенты составили 15,6 %, что достоверноменьше, чем в группах 2 (22,5 %) и 1 (22,7 %) (р < 0,001).
Это объясняетсятем, что работающие люди в большей степени заинтересованы вподдержании своей физической активности, и как следствие готовы к болееинтенсивному лечению, включающему внутрисуставные инъекции.Травму коленного сустава в анамнезе отметили 195 пациентов (62,6%), у остальных 117 остеоартроз считали идиопатическим.При клинико-лабораторном обследовании хронические соматическиезаболевания выявлены у 304 человек (97,4 %).
Все эти заболевания,согласно критериям включения и исключения из исследования, находилисьвне стадии обострения и не требовали интенсивной терапии, однакоопределенная медицинская коррекция все же проводилась. Всего выявлено37774 заболевания, так как у одного пациента могло быть выявлено болееодной соматической сопутствующей патологии. В среднем на одногопациента выявлено 2,38 ± 0,12 сопутствующих заболевания (табл.2.3).Таблица 2.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
