Диссертация (1140306), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Одними из важнейших в лечении этой самойраспространённой ортопедической патологии являются такие эффекты PRPкак противовоспалительное (продуцируемый тромбоцитами сфигнозин-1фосфат ингибирует IL-1 β-индуцированную экспрессию провоспалительных цитокинов; при внутрисуставном введении PRP снижается уровеньинтерлейкина 1β и фактора некроза опухоли), анальгетическое (блокадамедиаторов, действующих на ноцицептивные рецепторы), хондропротекторное (поддержание хрящевого матрикса и усиление пролиферациихондроцитов), лубрикативное (снижение коэффициента трения в суставе засчет усиления секреции лубрицина и активизации синтеза гиалуроновойкислоты).
Важным является также влияние PRP на миграцию, адгезию ихондрогенную дифференциацию мезенхимальных стволовых клеток, атакже регенерацию таких компонентов сустава как синовиальная оболочка,мениски [85,101,102,174,190, 232,263,291,307,324,329,348,354,374,398,407,432,454].Таким образом, к ожидаемым результатам применения PRP приостеоартрозах можно отнести нормализацию синовиальной среды, улучшениеобменных процессов в тканях сустава, улучшение подвижности, чтообусловливает анальгетический, противовоспалительный и регенераторныйэффекты, способствуя улучшению функции сустава и предотвращениюпрогрессирования заболевания [53,85,171,176,183,225,249,280,295,314,325,333,338,348,379,386,425].На данный момент существует несколько видов PRP, отличающихсясвоим составом по содержанию тромбоцитов, лейкоцитов и фибрина.
Этиотличия зависят от скорости и времени центрифугирования, а также отслоя, который будет взят для инъекции из контейнера (пробирки) послецентрифугирования. Высокая скорость центрифугирования приводит к26перемещению тромбоцитов в нижний слой, и плазма при этом оказываетсяобедненной этими форменными элементами. Низкая же скорость инепродолжительное время приводят к недостаточному разделению крови нафракции и появлению в PRP большого количества лейкоцитов и дажеэритроцитов. В то же время, тип контейнера, используемого для полученияPRP, существенно не влияет на концентрацию тромбоцитов в конечномпродукте [101,287,317,328,349].Считают, что увеличение концентрации тромбоцитов имеет значениетолько до определенного предела, определенного в 1 000 000 / мкл.Дальнейшее повышение концентрации не только не приводит к ускорениюрегенерации тканей, но и, по некоторым данным, приводит к ее угнетению[101,328].От содержания лейкоцитов в PRP зависит уровень провоспалительныхмедиаторов, в связи с чем избыточное количество лейкоцитов приводит кусилению воспалительной реакции.
В то же время, отдельные фракциилейкоцитов способны стимулировать факторы роста. Таким образом,отношение к повышенной концентрации лейкоцитов в PRP неоднозначно[101,257,258,259].Повышенное содержание эритроцитов в PRP расценивается какоднозначно негативный фактор, приводящий в том числе к снижениювыживаемости тромбоцитов.Выделяют следующие основные виды PRP [85,101,235,254,257,258]:- с низким содержанием лейкоцитов - Leukocyte-Poor PRP (LP-PRP);- с высоким содержанием лейкоцитов – Leukocyte-PRP (L-PRP);- обогащенный тромбоцитами фибриновый матрикс – Platelet-Richfibrin matrix (PRF);- обогащенный тромбоцитами и лейкоцитами фибриновый матрикс –Leukocyte and Platelet-Rich Fibrin (LR-PRF).Иногдаотмечаютещеодинвид:обедненныйлейкоцитамифибриновый матрикс - Leukocyte-Poor Platelet-Rich Fibrin (LP-PRF).27Важным аспектом приготовления PRP к применению является активациясодержащихся в ней тромбоцитов, при которой высвобождаются факторыроста.
К активаторам PRP относят ионы Са2+ или экзогенный тромбин,которые добавляют в PRP. В то же время применение активированной PRPможет усиливать воспалительную и болевую реакции, что заставляетдифференцированно подходить к показаниям применения активированнойPRP [85,101].A.Mishra с соавт. [262,359] предложил классификацию, учитывающуюкак состав PRP, так и технологию ее изготовления. Согласно этойклассификации, выделяют 4 типа PRP, каждый из которых подразделяетсяна подтипы А (с концентрацией тромбоцитов, повышенной по отношению кнативной плазме в 5 раз или более) и Б (с повышением концентрациитромбоцитов меньше, чем в 5 раз).К 1 типу относят PRP с повышенным содержанием лейкоцитов (L-PRP)без активации; ко 2 типу – L-PRP с активацией; к 3 типу – PRP сминимальным количеством лейкоцитов (LP-PRP) без активации; к 4 типу LP-PRP с активацией.На данный момент считают, что для внутрисуставной терапииостеоартроза наиболее целесообразно использовать активированную PRP снизкой концентрацией лейкоцитов и высокой концентрацией тромбоцитов(PRP 4-А типа).ПоказаниякприменениювнутрисуставнойPRP-терапииприостеоартрозе до сих пор не имеют однозначной трактовки.
Авторы сходятсяво мнении о том, что на фоне обострения болевого и воспалительногосиндрома не следует ожидать значимого эффекта от инъекций PRP. Однакопо остальным позициям окончательной ясности пока нет. Существуютпредложения применять PRP как в начальных стадиях остеоартроза, так и втерминальных стадиях заболевания. Большинство авторов приводятрезультаты лечения пациентов молодого или среднего возраста, и толькоединичные работы посвящены лечению стариков, где мы имеем дело, как28правило, с тяжелыми формами остеоартроза, массивными дефектамисуставного хряща, костными деформациями на фоне полиморбидности иснижения физической активности [82,100,202,269,308,322,333,347,370,384,400,401,419].Неоднозначны также рекомендации в отношении методики проведениякурса лечения. Количество рекомендованных внутрисуставных инъекцийварьирует от 1 до 3 (наибольшее количество авторов рекомендуюттроекратное введение), а интервалы между процедурами составляют от 1 до4 недель.
Распространено мнение о том, что для полноценной реализацииожидаемого эффекта от каждой процедуры необходимо около 3 недель,однако ряд авторов тем не менее ориентируются на более короткиеинтервалы [83,99,271,281,284,333,358,409,441].Поскольку метод лечения с помощью внутрисуставных инъекций PRPеще продолжают изучать и «присматриваться» к полученным результатам,популярными стали исследования, сравнивающие PRP с гиалуроновойкислотой по ряду позиций, и прежде всего – по эффективности воздействия.Помимо сообщений о самостоятельном использовании этих методик, естьпубликации о совместном введении в сустав PRP и гиалуроновой кислоты.Привсейсхожестипоказаний,техникиисебестоимостилечения,большинство авторов сходятся во мнении о том, что использованиевнутрисуставных инъекций PRP в лечении пациентов с остеоартрозом имеетпреимущество [53,84,171,173,181,182,188,195,230,231,234,243,250,268,282,326,341,377,387,402,405,416,435].1.4.
Оперативные вмешательства при остеоартрозе коленного сустава.Артроскопия.С появлением и распространением артроскопических методиквозможности диагностики и лечения суставной патологии значительнорасширились.Наданныймоментспомощьюмалоинвазивнойартроскопической техники возможно выполнение не только санационныхопераций, но и сложные реконструкции внутрисуставных структур. Во29многих случаях артроскопические операции являются альтернативой какдлительному и не вполне успешному консервативному лечению, так иэндопротезированию, образовав значительных размеров «нишу» междуэтими двумя крайними подходами [20,40,43,46,79,107,118,164,203,208,276,289,296,301,316,331,337,345, 382,427].Артроскопический дебридмент является одним из самых техническипростых вмешательств. В ходе таких операций после обязательногодиагностического начального этапа выполняют резекции нежизнеспособных внутрисуставных тканей (фрагментов менисков, суставного хряща,жировых тел, разорванных связок, рубцовых тканей и др.).
По возможностивосстанавливается конгруентность суставных поверхностей, «сглаживаются» неровности и шероховатости. Обильное промывание полости сустава входе артроскопии позволяет удалить мелкие свободные тела, освободитьполость сустава от агрессивных ферментов, высвобождающихся вследствиеразрушениявнутрисуставныхмеханическиевоспалительнаяпрепятствияреакции,тканей.дляТакимдвижений,улучшаютсяобразом,купируютсяусловияустраняютсяболеваяижизнедеятельностисуставных структур, в том числе – хрящевой ткани, улучшаетсявнутрисуставная среда [2,43,62,197,210,300, 330,362].Современные возможности артроскопической техники позволяютвыполнять такие операции с использованием не только механическихинструментов (кусачек, шейвера, ножниц), но и с помощью плазменныхтехнологий (высокочастотная аблация, холодноплазменная коблация).Плазма разрушает связи в органических молекулах, вызывая их распад доуглекислого газа, воды и азотсодержащих низкомолекулярных продуктов.Холодноплазменнаяобработканевызываетглубокогонарушенияструктуры гиалинового хряща.
Для нее характерны высокая точность ибезопасность; при этом достигается формирование плотной и идеальноровной обрабатываемой поверхности без микроскопических трещин идефектов [94,138,313,323].30В литературе отражены два различных подхода в отношенииопределений показаний к выполнению артроскопии. Большинство считает,что показания к выполнению артроскопии должны быть достаточновесомыми и базироваться на выявленных значительных повреждениях илипатологических изменениях, требующих реконструктивных операций. В тоже время, существует мнение, что даже простая санация и дебридментсустава, выполненные на фоне остеоартроза, особенно у пожилыхпациентов, приносят существенную пользу и могут быть рекомендованыдостаточно широко [2,62, 92,197,224,330,356,391,427].В пользу последнего подхода говорит также то обстоятельство, чтосанационная артроскопия, не подразумевающая объемных реконструкций,может быть выполнена под местным и внутрисуставным обезболиванием.Это существенно снижает анестезиологические риски (подавляющее числоартроскопическихоперацийвыполняютподспинномозговойилиэпидуральной анестезией) и позволяет широко рекомендовать артроскопиюв том числе пациентам пожилого и старческого возраста с отягощеннымтерапевтическим статусом [37,125,139].Хондропластика.Значительные и глубокие хрящевые дефекты исключают возможностьсамостоятельного восстановления в этой зоне полноценной хрящевойткани, в связи с чем разработаны и продолжают разрабатываться методикиоперативноговосстановлениянарушеннойхрящевойповерхности,выполняемые как из артроскопических доступов, так и при помощиартротомии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
