Диссертация (1140306), страница 4
Текст из файла (страница 4)
По мнению авторов, особенно показательнатакая система оценки для пациентов с ограниченными физическимивозможностями, в том числе – для пожилых. Для многих достижение дажеобъективно не вполне хорошего результата вполне оправдывает ихневысокие ожидания.1.3. Консервативное лечение.Прежде всего лечение пациентов с гонартрозом направлено наснижение болевого синдрома и локального воспаления, а также улучшениефункции сустава, так как именно эти проблемы беспокоят пациентов впервую очередь [11,57,126,180,212,238,311].В то же время, полноценное лечение должно проводиться с учетомпатогенеза остеоартроза, то есть быть направлено на предотвращение20деструкции суставного хряща и изменений в субхондральной кости,стимуляцию регенеративных процессов [4,91,206,222,251,450,451,452].В связи с этим консервативное лечение имеет несколько основныхнаправлений:- нормализация функциональной нагрузки сустава (исключениеперегрузок, охранительный режим);- усиление «мышечного каркаса» (повышение тонуса и улучшениерегионального кровоснабжения мышц за счет лечебной физкультуры,массажа, электростимуляции, физиотерапии);-купированиевоспалительногосиндромасприменениеммедикаментозной терапии;-нормализацияжизнедеятельностисуставногохрящаисубхондральной кости (хондропротекторы, биогенные препараты)[15,17,27,91,98,155,180, 206,395,413,446].Вотношенииохранительногорежима,физиотерапевтическихпроцедур, лечебной физкультуры достигнут определенный консенсус, и этиметодики лечения не вызывают серьезных дискуссий [148,219,223,240,388].Фармакотерапию остеоартрозов разделяют на системную и локальную.Системнаяфармакотерапиявключаетвсебяпреждевсегонестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Основанное наблокировании циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), действие этих препаратовноситпреждевсегосимптоматический(противовоспалительныйиобезболивающий) характер, несмотря на то, что имеются сообщения облаготворном их влиянии на суставную среду и суставной хрящ. Оставаясь«золотым стандартом» в лечении пациентов с остеоартрозом, онипредставляют существенную опасность из-за большого числа осложнений,связанных прежде всего с их ульцерогенным эффектом.
K.Ghosh (1999)показал, что по количеству смертей в мире, вызванных медицинскимипроблемами, осложнения от приема НПВС занимают 3-е место после21лейкемии и ВИЧ. Попытки замены НПВС другими средствами (нелекарственные добавки, гомеопатические препараты и др.) не имеют столь выраженного эффекта и не могут считаться полноценной альтернативой [3,5,16,68,81,90,95,96,114,116,158,169,209,273,278,286,334,412].Особенно опасным становится применение НПВС в пожилом истарческом возрасте, когда одновременно приходится считаться как срегулярным и длительным приемом НПВС на фоне продолжительногоанамнеза остеоартроза, а также целом рядом «фоновых» сопутствующихзаболеваний [56, 113,145,146,152,154,346].Системную хондропротекторную терапию (глюкозамин, хондроитин)считают «базовой» при остеоартрозе.
Отмечены не только структурномодифицирующий, но также обезболивающий и противовоспалительныйэффекты при достаточно длительном приеме этих препаратов. Несмотря нато, что в ряде публикаций есть сообщения о достигнутых отличныхрезультатах, все же вряд ли можно рассчитывать на решение всех проблем упациентов с остеоартрозом с помощью хондропротекторов, особенно у лицпожилоговозраста,имеющихдлительныйанамнез ивыраженныедегенеративно-деструктивные изменения суставных структур [24,45,75,76,93,111,123,129,159, 160,213,352,380,394,404,411,429,437].Всебольшеевниманиеуделяютлокальнойвнутрисуставнойтерапии, с помощью которой в ряде случаев удается или отказаться отприема НПВС, или по крайней мере существенно уменьшить их дозировку.Предложено много методик внутрисуставной терапии, в которыхиспользуют введение как медикаментов, так и немедикаментозных средств[8, 48,49,86,156,192,193].Наиболее распространенными являются следующие.Алфлутоп (раствор для иньекций, содержащий смесь хондроитинов иглюкуроновую кислоту) при введении в сустав оказывает как хондропротекторное, так и противовоспалительное действие.
Рекомендованный курслечения составляет до 10 внутрисуставных инъекций, но опубликованные22данныеовысокойэффективностиданнойметодикидостаточнонемногочисленны [72,76,124].Стероидныегормоны–обладаютярковыраженнымпротивовоспалительным действием, однако не только не обладаютхондропротекторным эффектом, но и в значительной степени способствуютусилению деструктивных процессов в суставном хряще. В связи с этимвнутрисуставноевведениеприостеоартрозестероидныхгормоноврасценивают как экстренную одноразовую меру при острой воспалительнойреакции, не купируемой другими средствами [75,120,189,389].Гомеопатические средства (Траумель-С и Цель-Т), введенные всустав, оказывают как хондропротекторное, так и противовоспалительноедействие.
Предложенная в 2014 г. методика троекратного введения вколенный сустав при гонартрозе смеси этих препаратов (по протоколуMOZART) хорошо зарекомендовала себя, однако пока не получилаширокого распространения и, соответственно, большой доказательнойбазы. На данный момент имеются лишь единичные публикации,отражающие оценку эффективности такой методики [67,143,285,342].Перфторан, созданный для внутривенных инфузий, был применен вкачестве препарата, вводимого внутрисуставно, свыше 10 лет назад. Еголечебный эффект обусловлен целым рядом свойств этого уникальногопрепарата, к числу которых можно отнести большую сорбционную емкость,стимуляцию регенераторных процессов, противовоспалительный эффект,кислородотранспортную функцию, лубрикационные свойства.
Методикавнутрисуставной инъекционной терапии с использованием перфторанабыла предложена в России, и публикации, в которых содержится оценкаэффективности введения перфторана в суставы при остеоартрозе, говорят втом числе о том, что положительного эффекта удается достигнуть даже придостаточно тяжелых поражениях [69,125]. К сожалению, методикавнутрисуставной инъекционной терапии с применением перфторана также23не получила широкого распространения, в том числе вследствиеорганизационных проблем с его промышленным производством.Гиалуроновая кислота впервые была предложена для введения вполость сустава в качестве так называемого «синовиального протеза» срасчетом исключительно на замещение естественной синовиальнойжидкости в отношении амортизации и скольжения. Однако в дальнейшембыли отмечены ее хондропротекторные и противовоспалительные свойства.Сегодня гиалуроновая кислота выпускается в виде десятков изделий,имеющих свои коммерческие названия и отличающиеся друг от друга какпохарактеруиспользуемогодляпроизводствасырья,такипомолекулярной массе.
Считается, что гиалуроновая кислота, имеющаябольшую молекулярную массу (как, например, дьюралан), имеет болеепролонгированный эффект протяженностью до 10-11 мес. Однакобольшинство изделий, содержащих гиалуроновую кислоту, имеют срокдействия около 6 мес, после чего курс должен быть повторен.
Такимобразом, большинство схем применения внутрисуставных инъекцийгиалуроновой кислоты включает в себя от 3 до 5 процедур при первичномкурсе и 3 процедуры при повторном курсе, проводимом через 6 мес. Взначительной степени эффект таких инъекций снижается на фоне синовита,а также значительных по площади и глубине дефектах суставного хряща[9,22,36,55,60,97,103,108,121,127,135,199,201,216,244,256,312].Применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (Platelet RichPlasma, PRP) является сравнительно молодым методом – первыепубликации, посвященные PRP-терапии, относят к 90-м годам ХХ века.Однако за это небольшое время PRP-терапия доказала свою эффективностьпреждевсеговотношениистимуляциирегенеративныхтканевыхпроцессов, что обусловило ее применение в различных отраслях медицины– ортопедии, спортивной медицине, косметологии, стоматологии, урологии,сердечно-сосудистой хирургии, отоларингологии, офтальмологии и др.[21,47,117,134, 207,226,247,248,261,265,272,283,294,339,343,350,351,357,24363,365,370,396].В лечении патологии опорно-двигательной системы PRP-терапиянашла, пожалуй, наиболее широкое поле для эффективного применения.Многие авторы указывают на хороший эффект при лечении суставов,сухожилий, мышц, переломов, ран, что в ряде случаев позволяетрассматривать применение PRP как альтернативу хирургическим методам[13,21,50,51,134, 163,165,184,194,274,366,376,392,403,408,410,422].В тромбоцитах содержится около 1500 оригинальных белков, многиеиз которых способны оказать влияние на различные физиологическиепроцессы в тканях.
Считают, что одними из основных веществ,обусловливающих терапевтический эффект от применения PRP, являютсятромбоцитарные факторы роста: трансформирующий фактор роста β (TGFβ), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), фактор роста фибробластов(FGF), эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста эндотелия сосудов(VEGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF-I, IGF-II), фактор ростаэндотелиальных клеток (ESGF).
Первые 5 этих факторов принимаютнепосредственноеучастиеврегенеративныхпроцессах,причемнаправленность их действия может быть различной, что применительно клечению суставной патологии способствует восстановлению и поддержаниюбаланса пролиферативных и деструктивных процессов в суставном хряще[52,82,101,175,179,187,200,228,233,260,263,270, 329,360,378,385,414,420,421,424,426,428,445].В норме концентрация тромбоцитов в нативной плазме у разных людейимеет индивидуальные отличия и оценивается в среднем 300 000/мкл. Приизготовлении PRP эта концентрация повышается в 3-5 раз в зависимости отиспользуемой методики и составляет уже 1 000 000/мкл и более. Однакопомимо тромбоцитов в PRP содержатся и другие форменные элементыкрови (лейкоциты, эритроциты), которые также оказывают определенноедействие [85,101,179,214,381].25Среди доказанных эффектов, связанных с применением PRP, отмечаютпротивовоспалительный, анальгетический, антимикробный, пролиферативный, антидеградативный, что обусловило целесообразность ее использования в лечении остеоартроза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
