Диссертация (1140306), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Даже небольшоесужение суставной щели вызывает «люфт», который, хотя и в первое времякомпенсируется за счет поддерживающего аппарата коленного сустава,однако сразу же приводит к возникновению неравномерных нагрузок, что, всвою очередь, способствует ускорению прогрессирования патологическогопроцесса. Показано, что первые клинические признаки нестабильности можновыявить при сужении суставной щели на 10 %, а при сужении на 50 %появляются первые признаки ремодуляции суставной поверхности (поклассификации Larsen) [94,336].Патологические изменения в суставе, нарушение баланса и биомеханикидвижений вызывают стойкие воспалительные реакции, которые нередко,особенно при обострениях, сопровождаются гиперпродукцией синовиальнойжидкости – синовитом.
С одной стороны, синовит – это естественная реакциясустава на возникшие проблемы, с другой – реакция извращенная,патологическая, которую следует купировать. На фоне обострения воспалениясиновиальная жидкость приобретает патологический характер, превращаясь вдостаточно агрессивную среду, содержащую в том числе агрессивныелитические ферменты. Кроме того, избыточный ее объем вызывает чувство«распирания» сустава, что помимо дискомфорта способствует поддержаниювоспалительной реакции в ответ на механическое раздражение. В то же время,14развитие синовита, сопровождающегося выраженной гиперпродукциейсиновиальной жидкости, для гонартроза не является обязательным. В рядеслучаев, в том числе у пожилых пациентов на фоне инволютивных изменений,такая гиперпродукция не характерна – наоборот, встречаются суставы, вкоторыхсиновиальнойжидкостинедостаточнодляобеспечениялубрикационной функции [56,64,137].Безусловным «базовым» исследованием при остеоартрозе остаетсярентгенография, значение которой не утрачено и по сей день, несмотря напоявление и широкое распространение более информативных методоввизуализации.Конфигурациякостныхструктур,диспластическиеизменения, деформация оси конечности, наличие остеофитов, явленияостеосклероза или кистообразования, ремодуляция суставных поверхностей–всеэтоможноопределитьнаоснованиирентгенологическогоисследования.
В ряде публикаций есть указание на важность обследованияпателло-феморального сустава в специальных проекциях, состояниекоторого может оказать большое влияние на формирование дисфункции[14,32,58,220,275,368].Классификация остеоартроза претерпевала определенную эволюциюс повышением диагностических возможностей медицины. До второйполовины ХХ века возможности диагностики ограничивались в основномфизикальным обследованием и рентгенографией, на базе чего былисформированыклинические,рентгенологическиеиклинико-рентгенологические классификации. Их эволюция практически закончиласьк концу 60-х годов. С тех пор, несмотря на продолжающиеся небольшиеуточнения, эти классификации не претерпели существенных изменений ипродолжают использоваться по сей день.
Одними из наиболее известныхявляются следующие.Клинико-рентгенологическаяклассификация,предложеннаяН.С.Косинской (1961) [77], включает 3 стадии остеоартроза. Для первой стадиихарактерночувстводискомфорта,малоинтенсивныеболипосле15продолжительной нагрузки, незначительное сужение суставной щели,небольшие оссификаты, минимальное ограничение подвижности. Длявторой стадии характерны сужение суставной полости до 50 %,субхондральный склероз, выраженные остеофиты, постоянные боли,ограничение движений с грубым хрустом. Для третьей стадии характернывыраженная костная деформация с искривлением оси конечности,значительные ограничения подвижности, почти полное исчезновениесуставнойщели,субхондральныйкистознаясклероз,дегенерация,резковысокоинтенсивныевыраженныйпостоянныеболи,сгибательная контрактура, мышечная атрофия.РентгенологическаяклассификацияKellgren-Lawrence[318,319]подразделяет остеоартроз на следующие стадии: 0 – рентгенологические признаки отсутствуют; I – сомнительные признаки (линейный субхондральный склероз,появление маленьких краевых остеофитов; II – минимальные изменения (остеосклероз более выражен,суставная щель сужена, отчетливые остеофиты); III–умеренныеизменения(выраженныйсубхондральныйостеосклероз, большие краевые остеофиты, заметное сужениесуставной щели); IV – выраженные изменения (деформация и дисконгруентностьсуставных поверхностей, суставная щель почти не видна).В то же время, многие авторы обращали внимание на то, что жалобыпациентов, степень дисфункции сустава, выраженность болевого синдромане всегда соответствуют рентгенологической картине [132,198,368,406].Ряд внутрисуставных структур (связки, мениски, суставной хрящ и др.)оставались за рамками возможности их информативной визуализации дотех пор, пока не получили широкое распространение такие неинвазивныеметодики как ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральнаякомпьютернаятомография(МСКТ),магнитно-резонансная16томография (МРТ), а также артроскопия (инвазивная диагностика)[78,89,212,264,448].Появилиськлассификации,основанныенастепенипоражениясуставного хряща.
Современные возможности неинвазивных методоввизуализации позволяют выявить локализацию, площадь и глубинухрящевых дефектов, однако не во всех случаях эти данные подтверждаютсяв ходе последующих операций. В ряде работ авторы сравнивали данные,полученные в ходе неинвазивных исследований, и интраоперационныенаходки (при артроскопии или артротомии) [12,109]. По разнымисточникам достоверность МРТ в отношении оценки состояния суставногохряща коленного сустава определялась в диапазоне 70-75 %, а УЗИ – 55-55%. По мере совершенствования этих неинвазивных методов диагностикипоявилась возможность определять степень поражения суставных структурс более высокой степенью достоверности.
В настоящее время данныеотносительно состояния суставного хряща для УЗИ по различным оценкамв ходе последующей операции подтверждаются примерно в 80 % случаев, аМРТ – в 90 % и выше [12,33,63,109,288,417].Большинство таких классификаций предусматривают разделениехрящевых поражений на 4 степени (B.S.Yulish, 1987 [447]).1 степень (легкая) – изменения хряща без нарушения его целостности;2 степень (средняя) – локальные повреждения до 50 % глубины;3 степень (тяжелая) – локальные повреждения более, чем на 50 %глубины;4 степень – суставной хрящ отсутствует, субхондральная кость обнажена.Наиболее точным методом оценки патологии суставного хрящаявляетсядиагностическаяартроскопия,достоверностькоторойвисполнении опытного врача достигает 100 %.
В качестве самостоятельногодиагностического исследования в настоящее время такая операцияприменяется крайне редко, однако любое артроскопическое вмешательствообязательно начинается с диагностического этапа, в ходе которого17уточняют предоперационный диагноз и, соответственно, объем и характерпредстоящих хирургических манипуляций [2,26,37,38,139,162].Одной из первых и широко известных до сих пор классификаций,основанныхнастепенипоражениясуставногохряща,явиласьклассификация, предложенная R.Outerbridge (1961) [375], который выделял4 степени тяжести хрящевых поражений – от снижения тургора илокального отека (I ст.) до тотального разрушения на всю толщу собнажением субхондральной кости (IV ст.). Развившие этот подходпоследующие классификации описывают варианты деструкции хрящаболее детально.
Так, М. Bauer и R. Jackson (1988) [196] выделяли 6 типовхрящевых дефектов, а одна из распространенных классификаций ICRS(International Cartilage Repair Society) [304], выделяя 4 степени поражения,дополнительно разделяет их на подгруппы, предусматривая таким образомдо 12 вариантов:0 степень (норма) – хрящ без макроскопически заметных дефектов;I степень (почти норма) – поверхностное поражение хряща;IA – хрящ с интактной поверхностью, но мягкий при зондированиии/или с некоторым разволокнением;IB – хрящ с поверхностными щелями и трещинами;II степень (патология) – повреждение глубже, но менее 50 % глубиныхряща;III степень (тяжелая патология) – дефект проникает более, чем на 50 %глубины хряща, но не проникает в субхондральную кость;IIIА – дефекты, не достигающие кальцифицированного слоя;IIIВ – дефекты, затрагивающие кальцифицированный слой;IIIС – дефекты, распространяющиеся через кальцифицированный слой,но не затрагивающие субхондральную костную пластинку;IIID – отек хряща (также включен в эту группу);IV степень (тяжелая патология) – полнослойные остеохондральныепоражения;18IVА – дефект распространяется на субхондральную пластинку;IVВ – дефект проникает в подлежащую кость.В то же время, для оценки как начального состояния сустава, так ирезультатов проведенного лечения, ведущими показателями являются боль(которая в ряде случаев является едва ли не единственной жалобойпациентов) и степень функциональных нарушений.Для определения функции суставов предложено множество различныхшкал-опросников, которые можно разделить на те, которые пациентзаполняет вместе с врачом (в эти шкалы включены позиции, которые пациентне может определить самостоятельно – деформация оси конечности иамплитуда движений в пораженном суставе, измеренные в градусах), и те,которыепациентзаполняетсам(последниенаиболеепопулярны)[1,28,96,130,131,310].
Для коленного сустава к первой группе можноотнести, например, такие шкалы как KNEE SCORING SCALE (поD.В.Kettelkamp et al, 1975), KNEE-RATING SCALE (по J.N. Insall et al,1976),BRISTOL KNEE SCORE (пo J. MacKinnon et al, 1988), KNEE SOCIETYCLINICAL RATING SYSTEM (пo J.N.Insall et al, 1989). Из второй, болеераспространенной, группе шкал-опросников, которые пациент можетзаполнить самостоятельно, можно выделить LYSHOLM KNEE SCORINGSCALE (пo Y. Tegner, J. Lysholm, 1985), OXFORD 12 ITEM KNEE SCORE(пo J.Dawson et al, 1998), KNEE INJURY AND ОSTEOARTHRITISOUTCOME SCORE (KOOS) (пo E.M.
Roos et al, 1998) WESTERN ONTARIOAND MCMASTER UNIVERSITY OSTEOARTHRITIS INDEX (WOMAC)[23,252,305,306,321,344,397,423].В то же время, все эти шкалы ориентированы на сравнениеисследуемого сустава с «идеальной» моделью, не имеющей вообще никакихограничений. Для пациентов с изначально ограниченной физическойактивностью, вызванной преклонным возрастом, полиморбидностью (в томчисле ожирением) оценки по данным шкалам не будут в полной мереотражать нарушения функции, так как будут заведомо низкими вследствие19влияния ряда сопутствующих отягощающих факторов. Поэтому рядавторов полагают, что при оценке эффективности проводимого лечениянеобходимо учитывать общую удовлетворенность пациента, оправданностьего ожиданий. Наиболее простой шкалой для такой оценки является «шкалавербальной оценки» (ШВО), определяющая мнение пациента как «отлично –хорошо–удовлетворительно–неудовлетворительно»,однакоиндивидуальные характерологические особенности разных людей непозволяют считать такую шкалу достаточно объективной [34].Заслуживает внимания система определения «итогового результата»,предложенная Д.А.Гаркави с соавт.
(2014) [41], согласно которой передначалом лечения пациенты заполняют одну из шкал-опросников, отражаяпри этом свои пожелания к результату, который они хотят получить кмоменту окончания лечения. После проведенного лечения они еще раззаполняют эту анкету, фиксируя реально достигнутый результат. Сравнениедвух этих показателей, выраженное в процентах, дает в значительнойстепени объективное представление о степени удовлетворенности пациента,оправданности его ожиданий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
